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老年无痛胃肠镜患者肠道准备调查问卷
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尊敬的患者：您好！本问卷旨在了解您在无痛胃肠镜检查前肠道准备过程中的真实感受与体验。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于临床研究，不会影响您的诊疗。请根据您的实际情况如实作答，感谢您的配合！
一、基本资料
*
1.
研究编号
*
2.
年龄（岁）
*
3.
性别
男
女
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
BMI（kg/m²）
*
7.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异/分居
*
8.
文化程度
未受正规教育
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
9.
居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
10.
是否有主要照护者
是
否
*
11.
本次肠道准备是否有家属协助
是
否
*
12.
智能手机/微信使用能力
独立使用
需帮助
不能使用
二、临床资料
*
13.
慢性便秘
无
有
*
14.
平均每周排便次数（次/周）
*
15.
Bristol大便性状分型
1型
2型
3型
4型
5型
6型
7型
*
16.
是否首次结肠镜检查
是
否
*
17.
既往结肠镜检查次数
*
18.
既往肠道准备不充分
无
有
不清楚
*
19.
结直肠手术史
无
有
*
20.
其他腹部/盆腔手术史
无
有
*
21.
请选择您目前患有的慢性疾病情况：
无
有
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
冠心病
冠心病
心力衰竭
心力衰竭
脑卒中/TIA史
脑卒中/TIA史
帕金森病
帕金森病
慢性肾病
慢性肾病
COPD/慢性肺病
COPD/慢性肺病
已知轻度认知障碍/痴呆
已知轻度认知障碍/痴呆
*
22.
近1年跌倒史
无
有
*
23.
视力障碍影响阅读
否
是
*
24.
听力障碍影响沟通
否
是
*
25.
日常生活活动需他人帮助
否
是
*
26.
长期用药总数（种）
*
27.
多重用药（≥5种）
否
是
*
28.
请选择您目前正在使用的药物类型：
否
是
阿片类药物
阿片类药物
抗胆碱能药物
抗胆碱能药物
铁剂
铁剂
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
日常泻药
日常泻药
三、宣教后状态评估（T1）
*
29.
请选择最符合您此刻感受的一项：
完全没有
有一些
中等程度
非常明显
我现在感到安全
我现在感到安全
我现在感到烦乱或不安
我现在感到烦乱或不安
我现在感到舒适
我现在感到舒适
我现在感到放松
我现在感到放松
我现在感到担忧
我现在感到担忧
我现在感到困惑或慌乱
我现在感到困惑或慌乱
*
30.
请对您此刻的睡眠质量进行评分（0为最差，100为最好）：
睡眠深度
入睡容易程度
夜间觉醒情况
醒后再次入睡
总体睡眠质量
*
31.
请评估您完成肠道准备时的任务负荷程度：
轻
中
重
时间负荷
时间负荷
努力负荷
努力负荷
心理紧张负荷
心理紧张负荷
*
32.
请将以上三个方面按对您影响的重要性进行排序：
【请选择
全部
项并排序】
时间负荷
努力负荷
心理紧张负荷
四、检查前一天状态评估（T2）
*
33.
请选择最符合您此刻感受的一项：
完全没有
有一些
中等程度
非常明显
我现在感到安全
我现在感到安全
我现在感到烦乱或不安
我现在感到烦乱或不安
我现在感到舒适
我现在感到舒适
我现在感到放松
我现在感到放松
我现在感到担忧
我现在感到担忧
我现在感到困惑或慌乱
我现在感到困惑或慌乱
*
34.
请对您此刻的睡眠质量进行评分（0为最差，100为最好）：
睡眠深度
入睡容易程度
夜间觉醒情况
醒后再次入睡
总体睡眠质量
*
35.
请评估您完成肠道准备时的任务负荷程度：
轻
中
重
时间负荷
时间负荷
努力负荷
努力负荷
心理紧张负荷
心理紧张负荷
*
36.
请将以上三个方面按对您影响的重要性进行排序：
【请选择
全部
项并排序】
时间负荷
努力负荷
心理紧张负荷
五、检查当天肠镜前状态评估（T3）
*
37.
请选择最符合您此刻感受的一项：
完全没有
有一些
中等程度
非常明显
我现在感到安全
我现在感到安全
我现在感到烦乱或不安
我现在感到烦乱或不安
我现在感到舒适
我现在感到舒适
我现在感到放松
我现在感到放松
我现在感到担忧
我现在感到担忧
我现在感到困惑或慌乱
我现在感到困惑或慌乱
*
38.
请对您此刻的睡眠质量进行评分（0为最差，100为最好）：
睡眠深度
入睡容易程度
夜间觉醒情况
醒后再次入睡
总体睡眠质量
*
39.
请评估您完成肠道准备时的任务负荷程度：
轻
中
重
时间负荷
时间负荷
努力负荷
努力负荷
心理紧张负荷
心理紧张负荷
*
40.
请将以上三个方面按对您影响的重要性进行排序：
【请选择
全部
项并排序】
时间负荷
努力负荷
心理紧张负荷
六、肠道准备过程记录
*
41.
低渣/低纤维饮食执行情况
符合
不符合
无法判断
*
42.
开始服用泻药时间
*
43.
规定泻药总剂量
*
44.
实际完成泻药剂量
*
45.
是否完成全部规定剂量
是
否
*
46.
是否漏服/漏饮
否
是
*
47.
是否提前停止准备
否
是
*
48.
规定额外饮水量（mL）
*
49.
实际饮水量（mL）
*
50.
请评估您在肠道准备过程中出现的不适症状程度：
无
轻
中
重
恶心
恶心
腹胀
腹胀
腹痛
腹痛
头晕/乏力
头晕/乏力
*
51.
呕吐
无
有
*
52.
总排便次数（次）
*
53.
最终排便性状
清亮液体
淡黄色透明液体
混浊液体
有明显粪渣
*
54.
最后一次泻药完成时间
*
55.
结肠镜开始时间
七、BBPS肠道准备评分（由内镜医师填写）
*
56.
请根据BBPS评分标准对各肠段进行评分：
0分
1分
2分
3分
右半结肠
右半结肠
横结肠
横结肠
左半结肠
左半结肠
*
57.
BBPS总分（0-9分）
八、开放性问题
58.
请描述您在肠道准备过程中遇到的最大困难或不便是什么？
59.
您对肠道准备宣教或护理服务有什么建议或意见？
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