社区老人需求调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
60 -69
70~79
80-89
90以上
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3.
居住情况：
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构入住
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4.
身体状况：
健康（无慢性病）
基本健康（偶尔不适）
患有1-2种慢性病（如高血压，糖尿病等）
生活不能自理（需专人照料）
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5.
经济来源：
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
储蓄
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6.
您是否需要社区提供日常购物代购服务？需要，希望代购频率：【多选题】
否
是
每日
每周1-3次
每月1-3次
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7.
您对社区家政服务（如保洁、洗衣、理发）的需求：
非常需要
偶尔需要
不需要
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8.
您是否需要社区组织家电维修、管道疏通等便民服务？希望服务响应时间：【多选题】
是
否
24小时内
48小时内
3天内
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9.
您最需要的社区健康服务是？【多选题】
定期免费体检
慢性病随访管理
健康知识讲座
家庭医生上门问诊
急救技能培训
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10.
您对社区养老护理服务（如康复理疗、上门护理）
非常需要
偶尔需要
不需要
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11.
 您愿意参与的社区文化活动【多选题】
书法 绘画班
广场舞 太极班
戏曲表演 观影活动
棋牌类活动
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12.
您感到孤独是希望通过哪种方式缓解【多选题】
社区聊天小组
邻里互动活动
子女常探望
志愿者陪伴
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13.
您最担心的社区安全问题【多选题】
居家意外（如跌倒、煤气泄漏等）
电信诈骗
夜间出行安全
国外隐患
其他
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14.
您认为社区目前最需要改进的服务是：
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15.
您还有其他未提及的需求或建议：
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