心血管健康自查表

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1.
确诊疾病（勾选所有适用）：
肥厚型心肌病
家族性高胆固醇血症
其他______
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2.
这些药您在用吗？（✔出所有在吃的）
降心跳药（如：倍他乐克、康忻）
降血脂药（如：立普妥、可定）
利尿剂（如：呋塞米）
抗凝药（如：华法林、利伐沙班）
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3.
胸口不舒服吗？
像压了块石头（尤其爬楼、生气时）
针扎一样疼（休息时也会）
没有不舒服
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4.
有过头晕/眼前发黑吗？
突然站起来眼前发黑
晕倒过（哪怕几秒钟）
没有
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5.
心跳乱跳过吗？
像打鼓（突然砰砰跳）
感觉漏跳一拍
没有
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6.
喘气费劲吗？
走平路就喘
睡觉憋醒（要坐起来）
没有
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7.
最近有没有漏吃药
基本每天都吃
一周忘1-2次
经常忘记
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8.
吃药后不舒服吗？（勾出所有有的）【多选题】
浑身没力气
脚肿/手抖
看东西模糊
没有不舒服
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9.
您觉得压力大吗？
整晚睡不着
担心自己突然发病
还好
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