赵公社区60岁以上老年人养老服务需求调查问卷（2026.8.18）

第一部分：基本信息
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1.
居住楼栋
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2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
居住情况：
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与其他亲属/保姆同住
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4.
自理能力：
完全自理
部分需要帮助
基本不能自理
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5.
慢性病数量：
无
1种
2种
3种及以上
第二部分：服务需求（可多选）
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6.
膳食供应：【多选题】
自己一个人到社区餐厅用餐
家人一同到社区餐厅用餐
送餐上门
不需要
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7.
日间照料：【多选题】
日间托养
全托
上门照料
接送服务
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8.
医疗保健：【多选题】
健康评估/体检
中医理疗
上门换药/护理
慢性病管理
康复训练
辅具租赁
适老化改造
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9.
精神文化：【多选题】
书法/绘画
棋牌
唱歌/戏曲
健身操/舞蹈
心理慰藉
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10.
委托代办：【多选题】
代买药/代挂号
代缴费
代领物品
代读书信
第三部分：付费意愿与建议
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11.
您能接受的每日膳食自费金额
10元以下
10-20元
20-50元
50元以上
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12.
其他建议或想法：
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