高二问卷收集

亲爱的同学：

你好！

感谢你参加这次问卷调查。我们希望通过这份问卷，了解同学们在生活、学习和人际交往中的真实感受，为后续更贴合大家需求的成长支持活动提供参考，更好地陪伴大家适应高中生活。

这份问卷没有对错之分，不影响成绩，也不会作为任何评价依据。请你认真阅读题目，根据自己的真实情况，选择最符合你的答案即可。做题时不用反复斟酌，你的第一感觉就是最真实的表达。问卷所有内容都会严格保密，不会单独呈现你的个人信息，请放心作答。

谢谢你的认真参与！

你的姓名：



你的性别：

男

女

所在班级（填数字即可）

你的年龄

请依据你过去六个月内的经验与事实，回答以下各题，请从题目右边的三个选项【不真实】、【有点真实】、或【完全真实】空格中勾选你觉得合适的答案。请不要遗漏任何一题，即使你对某些题目并不是十分确定。

	不真实	有点真实	完全真实
我尝试对别人友善，我关心别人感受。
我尝试对别人友善，我关心别人感受。
我不能安定，不能长时间保持安静。
我不能安定，不能长时间保持安静。
我经常头痛、肚子痛、或身体不舒服。
我经常头痛、肚子痛、或身体不舒服。
我经常与他人分享东西（食物、文具等）。
我经常与他人分享东西（食物、文具等）。
我觉得非常愤怒及常发脾气。
我觉得非常愤怒及常发脾气。
我经常独处，我通常自己玩耍。
我经常独处，我通常自己玩耍。
我通常按照吩咐做事。
我通常按照吩咐做事。
我经常担忧，心事重重。
我经常担忧，心事重重。
如果有人受伤，难过或不适，我都乐意帮忙。
如果有人受伤，难过或不适，我都乐意帮忙。
我经常坐立不安或感到不耐烦。
我经常坐立不安或感到不耐烦。

	不真实	有点真实	完全真实
我有一个或几个好朋友。
我有一个或几个好朋友。
我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事。
我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事。
我经常不快乐，心事沉重或流泪。
我经常不快乐，心事沉重或流泪。
一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我。
一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我。
我容易分心，我觉得难以集中精神。
我容易分心，我觉得难以集中精神。
我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
我会友善的对待比我小的人。
我会友善的对待比我小的人。
我常被指责撒谎或不老实。
我常被指责撒谎或不老实。
其他青少年经常作弄或欺负我。
其他青少年经常作弄或欺负我。
我常自愿帮助别人（家人、老师、同学）。
我常自愿帮助别人（家人、老师、同学）。
我做事前会先想清楚。
我做事前会先想清楚。
我会从家里、学校或别处拿不属于我的东西。
我会从家里、学校或别处拿不属于我的东西。
我与大人相处比与同辈相处更融洽。
我与大人相处比与同辈相处更融洽。
我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓。
我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓。
我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。
我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。

请思考下列每句话在多大程度上符合你在特定情境下与人交往的实际情况，需要说明的是，有些问题可能你经历过的，请根据你的经验回答；还有些问题对你而言可能是陌生的，那么请选择你认为自己最有可能采用的一种应对方式。

	做不到	可能这么做	能够这么做	擅长这么做	非常擅长
我能和刚认识的人一起玩，比方踢足球或看电影。
我能和刚认识的人一起玩，比方踢足球或看电影。
我能以自己独特的方式和别人建立新的关系。
我能以自己独特的方式和别人建立新的关系。
我能与想认识或希望进一步了解的人聊天。
我能与想认识或希望进一步了解的人聊天。
我善于向别人介绍自己。
我善于向别人介绍自己。
我会给刚刚认识的人打电话约定时间一起做事情。
我会给刚刚认识的人打电话约定时间一起做事情。
我留给别人的第一印象是一个风趣平易近人的人。
我留给别人的第一印象是一个风趣平易近人的人。
我能按照自己的意愿和别人友好相处。
我能按照自己的意愿和别人友好相处。
做事情时我能坚持自己的立场。
做事情时我能坚持自己的立场。
我能说服别人同意自己的观点。
我能说服别人同意自己的观点。
我能决定自己应该去做什么。
我能决定自己应该去做什么。

	做不到	可能这么做	能够这么做	擅长这么做	非常擅长
我能告诉某些人自己的秘密而不告诉其他人。
我能告诉某些人自己的秘密而不告诉其他人。
我能以自己独特的方式和他人友好相处。
我能以自己独特的方式和他人友好相处。
我能对去哪里或做什么做出决定。
我能对去哪里或做什么做出决定。
我能让别人看到自己比较敏感的一面。
我能让别人看到自己比较敏感的一面。
有时我会告诉别人有关自己的一些尴尬事。
有时我会告诉别人有关自己的一些尴尬事。
我能与别人分享自己的观点和情感。
我能与别人分享自己的观点和情感。
我善于表达自己的愿望和观点。
我善于表达自己的愿望和观点。
我能告诉别人自己对其他人的真实感受。
我能告诉别人自己对其他人的真实感受。
我能告诉别人自己对重要事情的思考。
我能告诉别人自己对重要事情的思考。
我能以合理的方式处理冲突使问题容易解决而不是变得更糟。
我能以合理的方式处理冲突使问题容易解决而不是变得更糟。

	做不到	可能这么做	能够这么做	擅长这么做	非常擅长
我能以合理的方式处理冲突并使双方都感觉比较舒服。
我能以合理的方式处理冲突并使双方都感觉比较舒服。
我能处理冲突，并使双方都不受到伤害或相互憎恨。
我能处理冲突，并使双方都不受到伤害或相互憎恨。
我能处理冲突，而不让好朋友觉得自己总是失败者。
我能处理冲突，而不让好朋友觉得自己总是失败者。
我善于协调彼此之间的分歧而不会导致更大的矛盾。
我善于协调彼此之间的分歧而不会导致更大的矛盾。
我能迅速地解决冲突。
我能迅速地解决冲突。
和别人发生冲突的时候，我能够控制自己的情绪。
和别人发生冲突的时候，我能够控制自己的情绪。
一旦证明自己是错误的，我能够放弃原来的主张。
一旦证明自己是错误的，我能够放弃原来的主张。
当别人心情不好或难过时，我能够安慰他。
当别人心情不好或难过时，我能够安慰他。
我能够给别人提供帮助，让别人觉得自己的问题不难解决。
我能够给别人提供帮助，让别人觉得自己的问题不难解决。
我能让别人清楚自己对重要决定的思考和感受。
我能让别人清楚自己对重要决定的思考和感受。
我能帮助别人解除压力或处理棘手的事情。
我能帮助别人解除压力或处理棘手的事情。
在别人遇到麻烦时，我会真诚地关心他。
在别人遇到麻烦时，我会真诚地关心他。
我能帮助别人更好地理解问题。
我能帮助别人更好地理解问题。
我能以别人可以接受的方式提出意见和建议。
我能以别人可以接受的方式提出意见和建议。
我能认真倾听别人发牢骚。
我能认真倾听别人发牢骚。

指导语：请根据自己和父母的相处情况判断下列每项描述与你的符合程度，并选择相应的选项。1 代表从不，2 代表很少，3 代表有时，4 代表经常，5 代表总是。

	从不	很少	有时	经常	总是
1.你常常和父母共度快乐时光吗？
1.你常常和父母共度快乐时光吗？
2.你常常告诉父母一些不想让其他人知道的事情吗？
2.你常常告诉父母一些不想让其他人知道的事情吗？
3.父母常常要求你去做一些你不想做的事情吗？
3.父母常常要求你去做一些你不想做的事情吗？
4.对于你和父母之间的关系，你感到开心吗？
4.对于你和父母之间的关系，你感到开心吗？
5.你常常和父母意见不和或者发生口角吗？
5.你常常和父母意见不和或者发生口角吗？
6.你常常因私人问题向父母寻求帮助？
6.你常常因私人问题向父母寻求帮助？
7.父母常常指出你的错误或者让你难堪？
7.父母常常指出你的错误或者让你难堪？
8.父母常常恰如其分地赞扬你？
8.父母常常恰如其分地赞扬你？
9.当你们为该做什么而意见不和时，你往往采纳父母的建议吗？
9.当你们为该做什么而意见不和时，你往往采纳父母的建议吗？
10.父母常常将你排除在活动之外吗？
10.父母常常将你排除在活动之外吗？

	从不	很少	有时	经常	总是
11.你常常和父母一起去某处或共同做一件事情吗？
11.你常常和父母一起去某处或共同做一件事情吗？
12.你常常告诉父母一些你正在经历的事情吗？
12.你常常告诉父母一些你正在经历的事情吗？
13.父母常常试图让你去做一些你不喜欢的事情吗？
13.父母常常试图让你去做一些你不喜欢的事情吗？
14.你喜欢和父母之间的各种事情吗？（如聊天、一散步等）
14.你喜欢和父母之间的各种事情吗？（如聊天、一散步等）
15.你常常和父母发火或者打架吗？
15.你常常和父母发火或者打架吗？
16.你常常向父母寻求帮助、建议或感情上的支持吗？
16.你常常向父母寻求帮助、建议或感情上的支持吗？
17.父母常常批评你吗？
17.父母常常批评你吗？
18.父母常常真正地以你为荣吗？
18.父母常常真正地以你为荣吗？
19.父母常常成为你们之间最终做决定的人吗？
19.父母常常成为你们之间最终做决定的人吗？
20.父母常常好像忽视你的存在吗？
20.父母常常好像忽视你的存在吗？

	从不	很少	有时	经常	总是
21.你常常和父母一起玩儿或分享快乐吗？
21.你常常和父母一起玩儿或分享快乐吗？
22.你常常和父母分享你的秘密或者个人感受吗？
22.你常常和父母分享你的秘密或者个人感受吗？
23.父母常常迫使你做一些他/她想做的事情吗？
23.父母常常迫使你做一些他/她想做的事情吗？
24.对于你和父母之间的关系，感到满意吗？
24.对于你和父母之间的关系，感到满意吗？
25.你常常和父母争论吗？
25.你常常和父母争论吗？
26.当你情绪低落或失望时，你常常需要父母使你重新振作起来吗？
26.当你情绪低落或失望时，你常常需要父母使你重新振作起来吗？
27.父母常常对你冷嘲热讽吗？
27.父母常常对你冷嘲热讽吗？
28.父母常常喜欢或认可你做的事情吗？
28.父母常常喜欢或认可你做的事情吗？
29.父母常常使你按照他的方式做事吗？
29.父母常常使你按照他的方式做事吗？
30.父母是否常常没有像你期望的那样关注你？
30.父母是否常常没有像你期望的那样关注你？

以下是关于你如何控制（也指调节与管理）你的情绪的问题。请结合自身的情况对每道题做出从1（完全不同意）到7（完全同意）的回答。

	完全不同意	很不同意	有点不同意	不清楚	有点同意	很同意	完全同意
当我想减少自己的消极情绪（如悲伤、愤怒、焦虑或恐惧）时，我会改变自己正在思考的内容。
当我想减少自己的消极情绪（如悲伤、愤怒、焦虑或恐惧）时，我会改变自己正在思考的内容。
当我面对压力情境时，我会尝试以一种能减少自己消极情绪（如悲伤、愤怒、焦虑或恐惧）的方式去思考它。
当我面对压力情境时，我会尝试以一种能减少自己消极情绪（如悲伤、愤怒、焦虑或恐惧）的方式去思考它。
当我想减少自己的消极情绪时，我会改变自己对当前情境的思考方式。
当我想减少自己的消极情绪时，我会改变自己对当前情境的思考方式。
我会通过改变对所处情境的思考方式来控制自己的消极情绪。
我会通过改变对所处情境的思考方式来控制自己的消极情绪。
当我想感受更多积极情绪（如快乐、高兴或惊喜）时，我会改变自己正在思考的内容。
当我想感受更多积极情绪（如快乐、高兴或惊喜）时，我会改变自己正在思考的内容。
当我面对压力情境时，我会让自己以一种有助于感受更多积极情绪（如快乐、高兴、惊喜）的方式来思考它。
当我面对压力情境时，我会让自己以一种有助于感受更多积极情绪（如快乐、高兴、惊喜）的方式来思考它。
当我想感受更多积极情绪时，我会改变自己对当前情境的思考方式。
当我想感受更多积极情绪时，我会改变自己对当前情境的思考方式。
我通过改变对自己所处情境的思考方式来控制积极情绪。
我通过改变对自己所处情境的思考方式来控制积极情绪。
我会把自己的消极情绪藏在心里。
我会把自己的消极情绪藏在心里。
当我感到消极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
当我感到消极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。

	完全不同意	很不同意	有点不同意	不清楚	有点同意	很同意	完全同意
我会通过不表达自己的消极情绪来控制它们。
我会通过不表达自己的消极情绪来控制它们。
当我感到消极情绪时，我一定不会表露它们。
当我感到消极情绪时，我一定不会表露它们。
我会把自己的积极情绪藏在心里。
我会把自己的积极情绪藏在心里。
当我感到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
当我感到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
我通过不表达自己的积极情绪来控制它们
我通过不表达自己的积极情绪来控制它们
当我感到积极情绪时，我一定不会表露它们。
当我感到积极情绪时，我一定不会表露它们。
在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
我会通过改变对情境的思考方式来控制自己的情绪。
我会通过改变对情境的思考方式来控制自己的情绪。
我不会表露自己的情绪。
我不会表露自己的情绪。
我控制自己情绪的方式是不表达它们。
我控制自己情绪的方式是不表达它们。

指导语：下面的题目，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据你最近一周的实际感觉，选择最适合你的一项描述。答案没有对错好坏之分，请按照符合您的描述作答。请在相应选项前的圆圈内打“√”。

	没有或很少有	小部分时间有	大部分时间/经常有	绝大多数时间都有
1. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑。
1. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑。
2. 我无缘无故感到担心。
2. 我无缘无故感到担心。
3. 我容易心烦意乱或感到恐慌。
3. 我容易心烦意乱或感到恐慌。
4. 我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎。
4. 我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎。
5. 我感到事情进展都不顺利，会有倒霉的事情发生。
5. 我感到事情进展都不顺利，会有倒霉的事情发生。
6. 我的四肢抖动和震颤。
6. 我的四肢抖动和震颤。
7. 我因头痛、颈痛、背痛而烦恼。
7. 我因头痛、颈痛、背痛而烦恼。
8. 我感到无力且容易疲劳。
8. 我感到无力且容易疲劳。
9. 我感到很烦躁，不能安静坐下来。
9. 我感到很烦躁，不能安静坐下来。
10. 我感到我的心跳较快。
10. 我感到我的心跳较快。

	没有或很少有	小部分时间有	大部分时间/经常有	绝大多数时间都有
11. 我因为一阵阵的头晕而不舒服。
11. 我因为一阵阵的头晕而不舒服。
12. 我有阵阵要昏倒的感觉。
12. 我有阵阵要昏倒的感觉。
13. 我吸气和呼气都很费力。
13. 我吸气和呼气都很费力。
14. 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛。
14. 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛。
15. 我因胃痛和消化不良而苦恼。
15. 我因胃痛和消化不良而苦恼。
16. 我常常要小便。
16. 我常常要小便。
17. 我的手常常出冷汗。
17. 我的手常常出冷汗。
18. 我觉得脸发烧发红。
18. 我觉得脸发烧发红。
19. 我很难入睡，晚上休息不好。
19. 我很难入睡，晚上休息不好。
20. 我做噩梦。
20. 我做噩梦。

10.

	没有或很少时间	小部分时间有	相当多时间	绝大部分或全部时间
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
2. 我觉得早晨心情最差。
2. 我觉得早晨心情最差。
3. 我会哭出来或觉得想哭。
3. 我会哭出来或觉得想哭。
4. 我晚上睡眠不好。
4. 我晚上睡眠不好。
5. 我食欲降低，吃的比平常要少。
5. 我食欲降低，吃的比平常要少。
6. 与以往相比，我与异性接触时感觉不到愉快。
6. 与以往相比，我与异性接触时感觉不到愉快。
7. 我发觉我的体重下降。
7. 我发觉我的体重下降。
8. 我有便秘的苦恼。
8. 我有便秘的苦恼。
9. 我心跳比平常快。
9. 我心跳比平常快。
10. 我无缘无故地感觉到疲乏。
10. 我无缘无故地感觉到疲乏。

	没有或很少时间	小部分时间有	相当多时间	绝大部分或全部时间
11. 与以往相比，我的头脑会有些不清楚。
11. 与以往相比，我的头脑会有些不清楚。
12. 我觉得过去常常做的事情现在做起来有困难。
12. 我觉得过去常常做的事情现在做起来有困难。
13. 我觉得不安而平静不下来。
13. 我觉得不安而平静不下来。
14. 我感到未来没有希望。
14. 我感到未来没有希望。
15. 我比平常容易生气激动。
15. 我比平常容易生气激动。
16. 我觉得很难对一件事做出决定。
16. 我觉得很难对一件事做出决定。
17. 我觉得自己是个无用的人，没有人需要我。
17. 我觉得自己是个无用的人，没有人需要我。
18. 我的生活过得很没有意义。
18. 我的生活过得很没有意义。
19. 我认为如果我死了别人会生活得好些。
19. 我认为如果我死了别人会生活得好些。
20. 我对以往感兴趣的事情失去了兴趣。
20. 我对以往感兴趣的事情失去了兴趣。

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