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2403暑期线上家访问卷调查
录音中...
各位家长、同学：
大家好！暑期已至，为全面掌握学生假期生活动态，落实防溺水及各项假期安全教育工作，做好家校协同监护，特开展本次线上家访问卷调查。请家长陪同学生共同如实填写，所有信息仅用于班级安全管理，严格保密。请于7月15日前完成填写，感谢大家的配合！
*
1.
学生姓名：
*
2.
性别：
男
女
一、学生及家庭基础信息
3.
1. 学生姓名：
*
4.
2. 所在班级：
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5.
3. 学生本人联系电话：
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6.
4. 第一监护人（父亲/母亲/其他监护人）姓名：
联系电话：
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7.
5. 备用监护人联系电话（选填）：
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8.
6. 暑期实际居住详细地址（精确到街道/社区/村组，用于应急联络）：
*
*
9.
7. 暑期共同居住人员（可多选）
【多选题】
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
学生独自居住
*
10.
8. 家庭是否有需学校关注的特殊情况（可多选，选填）
【多选题】
监护人长期外出务工，学生留守居家
家庭经济困难
学生有特殊体质/慢性疾病
其他需说明情况：
*
二、学生暑期安排情况
*
11.
1. 暑期主要安排（可多选）
【多选题】
自主复习文化课、练习专业技能
参加校外文化课/技能培训班
参与暑期工/社会实践/企业见习
居家休闲、发展兴趣爱好
外出探亲/旅游
其他：
*
*
12.
2. 若参与暑期工/社会实践，是否确认场所正规、安全保障到位
是，已核实资质与安全条件
否，尚未核实
无此安排
*
13.
3. 暑期是否有出市/出省出行计划
有，去向及大致时长：
*
无
暂未确定
*
14.
4. 日常主要活动范围
以居家为主，很少外出
小区/村内常规活动
市区内自由活动
经常往返多地
三、防溺水及假期安全专项排查
*
15.
1. 您是否已向孩子强调防溺水“六不准”要求
反复强调，孩子已知晓并承诺遵守
简单提及过
还未进行相关教育
不清楚防溺水“六不准”内容
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16.
2. 学生居住周边是否存在河流、池塘、水库、沟渠、废弃水坑等危险水域
有，距离很近
有，距离较远
没有
不清楚
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17.
3. 暑期学生是否会独自/结伴到水边玩耍、钓鱼、游泳、戏水
绝对不会，已严格约束
仅在监护人全程陪同下进行
会独自/结伴前往
不清楚孩子动向
*
18.
4. 暑期已对孩子开展的安全教育（可多选）
【多选题】
交通安全（不骑快车、不乘坐三无车辆）
用电用气消防安全
防电信网络诈骗、防校园贷
食品安全、防中暑
防欺凌、防人身侵害
心理健康与情绪疏导
尚未开展
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19.
5. 学生每日使用手机/网络时长
1小时以内
1-3小时
3-5小时
5小时以上
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20.
6. 监护人是否知晓孩子日常出行去向与同行人员
每次都清楚并报备
大部分情况知晓
很少过问
基本不清楚
四、家校共育反馈
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21.
1. 暑期您对孩子最担心的安全问题（可多选）
【多选题】
溺水风险
交通安全
网络沉迷与诈骗
人身安全
心理健康
其他：
*
*
22.
2. 是否需要班主任暑期进行一对一重点沟通/帮扶
是，具体需求：
*
否，无特殊需求
23.
3. 对班级暑期安全教育及家校工作的意见、建议：
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24.
4. 其他需向班主任说明的情况：
再次感谢各位家长的支持与配合！暑期期间如遇任何问题，可随时与我联系。祝愿同学们度过一个安全、充实、愉快的暑假！
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