老年人健康及干预问卷调查

一、一般状况

1. 您的体重是否保持在适宜的BMI范围内（18.5≤BMI≤23.9）?

a. BMI在18.5-23.9之间，非常适宜

b. BMI在24-28之间或17.5-18.5之间，基本适宜

c. BMI≥28或≤17.5，不适宜

d. 不清楚自己的BMI

e. 从未测量过体重

2. 您是否有慢性疼痛困扰?

a. 无疼痛不适

b. 偶尔轻微疼痛，不影响生活

c. 经常出现疼痛，对生活有一定影响

d. 严重疼痛，明显影响生活

e. 持续剧烈疼痛，无法正常活动

3. 您的睡眠质量如何?

a. 睡眠质量高，轻松入睡，不夜醒，睡醒后精力充沛

b. 偶有入睡困难或多梦易醒，睡醒后仍感觉疲惫

c. 常有入睡困难或多梦易醒，睡醒后疲惫明显

d. 长期存在严重的失眠问题，需服药辅助

e. 几乎整夜不眠，极度影响日间功能

4. 您是否存在消化不适症状（如恶心、呕吐、腹泻、便秘等）?

a. 消化功能良好，食欲正常，规律排便无便秘

b. 偶有恶心、呕吐、腹泻、便秘等不适

c. 常有上述不适症状，但能忍受

d. 消化功能紊乱症状长时间存在，需经常服药

e. 症状严重且持续，严重影响进食和生活

二、生活方式

1. 您的饮食习惯如何?

a. 饮食均衡，规律进餐，严格控制盐、油、糖摄入

b. 饮食基本均衡，偶尔不规律或盐、油、糖稍多

c. 饮食不均衡，不规律进餐，盐、油、糖摄入过多

d. 饮食极不均衡，严重不规律，高盐高油高糖饮食

e. 长期暴饮暴食或极度节食

2. 您的运动频率和强度如何?

a. 每周运动≥150分钟，中等强度以上运动

b. 每周运动100-149分钟，中等强度运动

c. 每周运动50-99分钟，低强度运动

d. 每周运动<50分钟，几乎不运动

e. 完全不运动，且日常活动量极少

3. 您的吸烟和饮酒习惯如何?

a. 不吸烟，饮酒适量（男≤2杯/天，女≤1杯/天）

b. 已戒烟，饮酒稍多但未过量

c. 吸烟但量少（<10支/天），或饮酒过量但未成瘾

d. 吸烟量大（≥10支/天）且饮酒过量

e. 长期大量吸烟（≥20支/天）且酗酒

三、心理健康

1. 您近期的情绪状态如何?

a. 情绪稳定，积极乐观，能有效控制不良情绪

b. 情绪基本稳定，偶尔有不良情绪但能较快调整

c. 情绪波动较大，不良情绪较多且调整困难

d. 情绪极不稳定，长期处于不良情绪中

e. 经常感到绝望、无助，有自伤或伤害他人念头

2. 您的人际关系如何?

a. 人际关系和谐，与家人/朋友/邻居沟通良好

b. 人际关系较好，偶尔有小摩擦但能解决

c. 人际关系一般，常有矛盾但未影响生活

d. 人际关系紧张，难以沟通，常发生冲突

e. 基本不与人来往，完全孤立

四、预防保健

10.

1. 您是否定期体检并关注报告?

a. 定期体检，关注体检报告并采取相应措施

b. 偶尔体检，对体检报告不太关注

c. 很少体检，不关心体检报告

d. 从不体检

e. 从不体检且有明显不适也不就医

11.

2. 您是否按建议接种疫苗并主动学习健康知识?

a. 按建议接种疫苗，主动学习健康知识

b. 部分接种疫苗，偶尔学习健康知识

c. 很少接种疫苗，不学习健康知识

d. 从不接种疫苗，也不学习健康知识

e. 拒绝所有疫苗和健康信息

五、既往史与用药

12.

1. 您的服药依从性如何?

a. 规律服药（严格遵医嘱）

b. 基本规律，偶有漏服

c. 间断服药（经常忘记或自行调整）

d. 不服药（自行停药或拒绝服药）

e. 从未被处方过药物