农村60岁及以上老人健康、医疗与医保状况调研问卷

1. 访谈对象户籍所在地（格式：*省（自治区、直辖市）*市（自治州）*县（区、市）*镇（乡）*村（社区））填空题

2. 访谈对象户籍所在县（区、市）2024年农村居民人均可支配收入为（元）填空题（数字）

4. 访谈对象常住地是否与户籍地一致

A.一致

B.不一致

6. 未在户籍所在地居住的原因是

A.工作需要

B.自己生活需要

C.随子女等亲属居住

7. 访谈对象性别

A.男

B.女

8. 您的年龄为（周岁）填空题（数字）

9. 您现在的婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.丧偶

D.未婚，有生活伴侣

10. 您现在的居住情况

A.与配偶（生活伴侣）共同居住

B.独居

C.与子女共同居住（同一院子或房屋）

D.与子女在同一村（社区），但不在同一院子或房屋

E.养老院等机构

F.其它（请注明）

12. 您是否有慢性病

A.没有

B.有

C.不清楚

13. 您的慢性病是（可多选）【多选题】

多选题

A.糖尿病

B.高血压

C.其它（请注明）

14. 现在谁在照料您

16. 您有几个孩子，其中，女孩个，男孩个，年龄最大的岁，最小的岁，已成家（结婚）个填空题（数字）×5*

18. 过去一年您是否有不舒服（生病）

A.是

B.否

19. 您不舒服（生病），去医疗机构看病的情况

A.未就诊

B.立即就诊

C.病情无好转，等待几天就就诊

D.病情严重后就诊

20. 您不舒服（生病），但是未去医疗机构看病的原因是（可多选）【多选题】

A.没钱，承担不起看病费用

B.距离医院有点远，看病不方便

C.需要别人陪同看病，但无人陪同

D.觉得是小病，不需要去看

21. 您不舒服（生病）时，一般会

A.主动告诉他人

B.他人问才告诉

C.不告诉他人

23. 子女是否会经常询问您的身体状况，或者您不舒服（生病）时，主动询问您情况

A.会

B.不会

C.不适用（主要指没有子女）

25. 您是否是低保户

A.是

B.不是

C.不清楚

26. 您所参加的基本医疗保险类型

A.未参加任何基本医保

B.城镇职工基本医疗保险

C.城乡居民基本医疗保险

D.其它（请注明）

27. 您参加城乡居民基本医保（“医保”），个人缴费（元）填空题（数字）

28. 您所缴纳的“医保”保费，是由谁支付的

A.自己

B.子女

C.孙子女

D.其它（请注明）

29. 您或配偶近三年来是否住院治疗

A.有

B.没有

C.不清楚

31. 您或配偶近三年住院治疗所花费医疗费用中，其中最大一笔共花费元，其中自己家里支付了元，基本医保报销了元填空题（数字）×3*

32. 您或配偶是否因看病治疗获得过医疗救助等政府提供的资助

A.获得过

B.未获得

C.不清楚

D.不适用（未看病治疗）

33. 获得的医疗救助等政府提供的资助共（元）填空题（数字）

34. 您不舒服（生病）时，首先或主要在哪类医疗机构看病

35. 您或配偶在诊所（机构）首先或主要在哪类医疗机构住院治疗

36. 您平时是否经常服用药物

A.经常

B.偶尔

C.基本不服药

D.从不服药

38. 您服药每月大约费用是（元）（年费用 ÷ 12）填空题（数字）

40. 您家一年的收入大约有（元）填空题（数字）

41. 您觉得养老需要支持时，更需要子女提供哪种类型的支持

A.经济支持

B.照料支持

C.情感支持

42. 请您对子女支持的需要程度进行评价（0-5分，分数越高需求程度越高）【多选题】

情感支持

照料支持

经济支持

44. 您觉得离最近的医疗机构大约有（公里）（医疗机构包括村（社区）诊所、乡镇卫生院、县级医院等）填空题（数字）