患者主观感受问卷（The patient’s perception questionnaire）

我们希望能了解您显微根尖手术后的具体情况，以便及时调整您的用药策略、复诊时间与随访方案。

请根据当前所处术期的真实情况点选对应等级、拖动滑块或输入文字。
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您当前所处术期时间（）
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1、您是否出现张口受限:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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2、您的咀嚼功能是否受影响:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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3、您的说话发音是否受影响:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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4、您睡眠情况是否受影响:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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5、您日常活动（起居、行走等）是否受影响:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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6、您是否 误工 / 无法正常工作:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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7、您是否感到术区肿胀:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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8、您是否感到恶心不适:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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9、您是否感到 口腔异味 / 口臭:
1 完全无影响
2 轻微影响
3 中度影响
4 明显影响
5 严重影响
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10、您是否感到疼痛：
将疼痛程度用0至10的数字表示。其中，0代表无痛；0~3代表疼痛轻微，能忍受；4~6代表疼痛影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物；7~10代表疼痛较剧烈、剧烈或难忍；10代表最痛。
您的疼痛得分是
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11、您是否服用止痛药物 
未服用
已服用，请填写服用药物名称、次数及片数
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12、您是否出现与术前用药相关的不良反应，包括：
①消化道症状，如恶心、呕吐、消化不良、胃烧灼感、胃痛、胃溃疡与消化道出血等

②神经系统症状，如头痛、嗜睡、晕眩与耳鸣等

③肾功能不全症状，下肢浮肿。

④其他症状，如皮疹，支气管哮喘发作、肝酶升高、视力障碍、血象异常与过敏反应等

未出现不良反应
出现不良反应，包括
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姓名
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填写日期
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