功能性消化不良健康监测问卷调查

此问卷用于评估您的消化健康状况，预计用时20-30分钟，中途退出需重新作答，请一次性留出充足时间耐心填写，感谢您的合作！（问卷由几个部分组成，各部分题目均单独编序）

1.您的姓名

2.性别

男

女

3.年龄（填写周岁）

4.第几次填写问卷？

第1次（吃药前，即第一次就诊）

第2次（吃药6周，即1月半后）

第3次（吃药12周，即3个月后）

第4次（吃药24周，即6个月后）

5.第一次就诊时间（填写格式：XXXX年XX月XX日，只需第1次问卷时填写）

6.Hp（幽门螺旋杆菌感染）（此题吃药前选1次，复查后选1次）

阴性

阳性

7.餐后饱胀（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无餐后饱胀

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

8.早饱（无法完成正常食量的进食，吃几口就感到饱，甚至“吃不下”）（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无早饱

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

9.上腹痛（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

10.上腹烧灼感（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

11.嗳气（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

12.食欲不振（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）【多选题】

1无

2症状较轻微，对日常活动和饮食影响小

3症状较为明显，对日常活动和饮食有一定影响

4症状严重，严重影响日常饮食和生活

1发作频次：0 次/周

2发作频次：＜3 次/周

3发作频次：≥3 次/周

5.当您从事重体力活动(如跑步、提重物等)时会觉得受限制吗?

7.消化问题使您完成某项工作较从前花的时间更长吗?

13.您消化问题的轻微加重(如疼痛或肠不适)会使您担心吗?

15.您觉得您的胃肠对某些食物比其他人更敏感吗?

16.由于消化不适，您会因为不像別人那么能吃而感到沮丧吗?

20.尽管有消化问题，您还是会很容易入睡吗?

22.您的消化问题会使您几乎彻夜难眠吗?

23.当您外出或受邀做客时，您会担心出现胃肠胀气、胃中辘辘声和腹泻等不适吗?

28.吃完饭后，您是否会有因为腹胀满而不得不解开扣子、放松皮带或者躺下才舒服些的情况吗?

34.与朋友或家人聚餐时，就算使我的病情加重，我也会吃很多

35.即使有消化问题，我觉得未来几年，也不会影响到我既定目标的实现(职业生涯、家庭生活、退休)

36.即使肠痛但不会影响我的日常生活，我也少关注它

38.我觉得我对改善自己的消化问题无能为力。

1完全不同意，我能改善自己的消化问题

2大多不同意，我能稍微改善自己的消化问题

3不清楚

4大多同意，我不能改善自己的消化问题

5完全同意，我不能改善自己的消化问题

39.我觉得我的消化问题没有被控制

1我的消化问题已经完全被控制

2我的消化问题已经大多被控制

3不清楚

4我的消化问题大多没有被控制

5我的消化问题完全没有被控制

40.当出现消化问题时我不知道该怎么做

41.我认为任何压力都会引起我的胃肠不适

1很少的压力会引起我的胃肠不适

2一些压力会引起我的胃肠不适

3不清楚

4经常有压力会引起我的胃肠不适

5任何压力都会引起我的胃肠不适

42.较重要的烦恼事情会引起我的消化问题。

1完全不会引起我的消化问题

2有一点会引起我的消化问题

3不清楚

4经常会引起我的消化问题

5完全会引起我的消化问题

43.即使一点点烦恼事都会引起我的消化问题

1完全不会引起我的消化问题

2有一点会引起我的消化问题

3不清楚

4经常会引起我的消化问题

5完全会引起我的消化问题

1. 我觉得比平常容易紧张和着急

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

2. 我无缘无故地感到害怕

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

4. 我觉得我可能将要发疯

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

5. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

6. 我手脚发抖打颤

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

8. 我感觉容易衰弱和疲乏

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

10. 我觉得心跳得很快

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

11. 我因为一阵阵头晕而苦恼

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

13. 我吸气呼气都感到很容易

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

14. 我的手脚麻木和刺痛

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

16. 我常常要小便

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

17. 我的手脚常常是干燥温暖的

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

18. 我脸红发热

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

19. 我容易入睡并且一夜睡得很好

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

20. 我做恶梦

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

2. 我觉得一天之中早晨最好

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

3. 我一阵阵哭出来或觉得想哭

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

4. 我晚上睡眠不好

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

5. 我吃得跟平常一样多

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

7. 我发觉我的体重下降

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

8. 我有便秘的苦恼

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

9. 我心跳比平时快

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

10. 我无缘无故地感到疲乏

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

11. 我的头脑跟平常一样清楚

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

12. 我觉得经常做的事情并没有困难

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

13. 我觉得不安而平静不下来

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

14. 我对将来抱有希望

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

15. 我比平常容易生气激动

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

16. 我觉得作出决定是容易的

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

18. 我的生活过得很有意思

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

19. 我认为如果我死了别人会生活得好些

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

20. 我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

1、没有或很少时间

2、少部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是*

2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟*

3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间*

4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间（填多少小时多少分钟） *

5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在 30 分钟内入睡：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（c）晚上有无起床上洗手间：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（d）不舒服的呼吸：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（e）大声咳嗽或打鼾声：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（f）感到寒冷：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（g）感到太热：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（h）做不好的梦：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（i）出现疼痛：

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

（j）其他原因，请描述：__________

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：

非常好

尚好

不好

非常差

7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

过去一个月没有

每周平均不足一个晚上

每周平均一或两个晚上

每周平均三个或更多晚上

9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？

没有困难

有一点困难

比较困难

非常困难

1.本次消化不良症状出现前，您曾有过几次类似的消化不良发作？（只在第1次问卷时填写）

从未发作

1-2次

3-5次

6次级以上

2.本次消化不良症状出现前，您从第一次出现类似消化不良症状（如腹胀、嗳气、食欲减退、上腹部隐痛等）到本次就诊，累计病史时长约为多久（按月计算）？（只第1次问卷时填写）

3.针对之前发作的消化不良，您是否接受过正规治疗？（正规治疗包括：医院 / 诊所就诊后医生开具的药物治疗、物理治疗等；不包括自行购买药物或偏方调理）（只第1次问卷时填写）

4.针对之前发作的消化不良，您曾服用过哪些药物？（请注明药物名称、服用时长及剂量，若记不清具体信息，可描述药物类别，如 “胃动力药”“抑酸药” 等；未服用过请注明 “无”）（只第1次问卷时填写）

5.本次消化不良症状治疗后，症状开始减轻的时间：第___天（无减轻填 “0”）；症状完全消失的时间：第___天（未消失填 “0”）。若有复发，复发时间：第___天。

6.本次消化不良症状治疗期间及治疗结束后 14天内，您是否出现不良反应（如药物口感不适、皮疹、腹泻、尿黄等）？如有不良反应请写明第几天出现、是否严重、是否需处理、处理结果；没有请写“无”。（只第2次问卷时填写）

本次就诊的胃镜检查时间和结论

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