| 非常不像我 | 有一些不像我 | 没有意见 | 有一些像我 | 非常像我 |
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| 1. 假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯 |
1. 假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯 | | | | | |
| 2. 我喜欢我自己 |
2. 我喜欢我自己 | | | | | |
| 3. 我时常感到无法按照自己想要的方式照顾自己 |
3. 我时常感到无法按照自己想要的方式照顾自己 | | | | | |
| 4. 我的健康变差时，我会去找需要的常识来改善 |
4. 我的健康变差时，我会去找需要的常识来改善 | | | | | |
| 5. 我对于自己为了维护健康所做的一切事情感到自豪 |
5. 我对于自己为了维护健康所做的一切事情感到自豪 | | | | | |
| 6. 我常会重视自己的需要 |
6. 我常会重视自己的需要 | | | | | |
| 7. 我知道自己的优点和缺点 |
7. 我知道自己的优点和缺点 | | | | | |
| 8. 我无法照顾自己时，我会找别人帮忙 |
8. 我无法照顾自己时，我会找别人帮忙 | | | | | |
| 9. 我会做一些新的计划（例如与健康有关的） |
9. 我会做一些新的计划（例如与健康有关的） | | | | | |
| 10. 我不会放弃一些对自己有好处的事情 |
10. 我不会放弃一些对自己有好处的事情 | | | | | |
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| 非常不像我 | 有一些不像我 | 没有意见 | 有一些像我 | 非常像我 |
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| 11. 我会用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙 |
11. 我会用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙 | | | | | |
| 12. 我可以自己做决定（例如与健康有关） |
12. 我可以自己做决定（例如与健康有关） | | | | | |
| 13. 我会做一些活动以避免生病 |
13. 我会做一些活动以避免生病 | | | | | |
| 14. 我努力使自己变得更好（例如健康） |
14. 我努力使自己变得更好（例如健康） | | | | | |
| 15. 我吃均衡的饮食 |
15. 我吃均衡的饮食 | | | | | |
| 16. 我会抱怨那些对我造成困扰的事情，我会用行动去改善它 |
16. 我会抱怨那些对我造成困扰的事情，我会用行动去改善它 | | | | | |
| 17. 我会找一些方法来照顾我的健康 |
17. 我会找一些方法来照顾我的健康 | | | | | |
| 18. 我期望能达到最好的健康情形 |
18. 我期望能达到最好的健康情形 | | | | | |
| 19. 我有问题时，我需要专家来告诉我怎么做 |
19. 我有问题时，我需要专家来告诉我怎么做 | | | | | |
| 20. 为了维持我的健康，所用的时间来照顾我自己都是有价值的 |
20. 为了维持我的健康，所用的时间来照顾我自己都是有价值的 | | | | | |
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| 非常不像我 | 有一些不像我 | 没有意见 | 有一些像我 | 非常像我 |
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| 21. 我会实行自己所有的决定（例如与健康有关） |
21. 我会实行自己所有的决定（例如与健康有关） | | | | | |
| 22. 我有兴趣了解我自己的身体机能 |
22. 我有兴趣了解我自己的身体机能 | | | | | |
| 23. 假如我对自己不好，我就不可能对别人好 |
23. 假如我对自己不好，我就不可能对别人好 | | | | | |
| 24. 我了解自己的身体机能 |
24. 我了解自己的身体机能 | | | | | |
| 25. 我经常实行有关健康的活动 |
25. 我经常实行有关健康的活动 | | | | | |
| 26. 我是自己的好朋友 |
26. 我是自己的好朋友 | | | | | |
| 27. 我给自己很好的照顾 |
27. 我给自己很好的照顾 | | | | | |
| 28. 我经常会想到要促进自己的健康 |
28. 我经常会想到要促进自己的健康 | | | | | |
| 29. 我会安排自己的休息和运动时间 |
29. 我会安排自己的休息和运动时间 | | | | | |
| 30. 我有兴趣了解各种疾病的过程 |
30. 我有兴趣了解各种疾病的过程 | | | | | |
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| 非常不像我 | 有一些不像我 | 没有意见 | 有一些像我 | 非常像我 |
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| 31. 我觉得生命是一种欢喜的事情 |
31. 我觉得生命是一种欢喜的事情 | | | | | |
| 32. 我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献 |
32. 我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献 | | | | | |
| 33. 我会对自己的行为负责 |
33. 我会对自己的行为负责 | | | | | |
| 34. 我对别人很少有贡献 |
34. 我对别人很少有贡献 | | | | | |
| 35. 我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题 |
35. 我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题 | | | | | |
| 36. 经过这几天来的经验，我已经知道做什么事情可以使自己舒服 |
36. 经过这几天来的经验，我已经知道做什么事情可以使自己舒服 | | | | | |
| 37. 我知道吃那些食物可以维持我的健康 |
37. 我知道吃那些食物可以维持我的健康 | | | | | |
| 38. 我有兴趣了解我自己的身体及它的机能 |
38. 我有兴趣了解我自己的身体及它的机能 | | | | | |
| 39. 有时候当我感觉生病了我会疏忽这种感觉且希望它消失 |
39. 有时候当我感觉生病了我会疏忽这种感觉且希望它消失 | | | | | |
| 40. 我会找一些相关的知识来照顾自己 |
40. 我会找一些相关的知识来照顾自己 | | | | | |
| 41. 我感觉我是家庭中的重要的一分子 |
41. 我感觉我是家庭中的重要的一分子 | | | | | |
| 42. 我记得最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查 |
42. 我记得最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查 | | | | | |
| 43. 我了解我自己和自己的需要 |
43. 我了解我自己和自己的需要 | | | | | |
