家乡社区照护养老情况调查问卷

尊敬的长辈：
您好！我们是护理专业学生，为了解家乡社区老年人照护与养老服务情况，开展本次匿名调查。所有信息仅用于课程作业，严格保密，请您放心如实填写。问卷大约5–8分钟，感谢您的支持与配合！
一、基础信息
*
1.
您的性别
A.男
B.女
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2.
您的年龄段
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80岁及以上
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3.
您的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
*
4.
您的婚姻状况
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5.
您目前的居住方式
A.与子女同住
B.夫妻同住
C.独居
D.养老院居住
*
6.
您的月收入水平（含养老金、补贴等）
A.1000元及以下
B.1001–2000元
C.2001–3000元
D.3001元以上
二、健康与照护需求
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7.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.骨关节病
E.无
F.其他
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8.
您的日常活动能力（饮食、穿衣、洗漱、如厕、行走）
A.完全自理
B.部分自理
C.无法自理
*
9.
您目前主要照护需求有哪些（可多选）【多选题】
A.健康监测（血压、血糖）
B.慢病管理与用药指导
C.康复护理
D.心理慰藉/陪伴聊天
E.生活照料（助餐、助浴、助洁）
F.紧急救援
G.其他
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10.
 您最迫切的照护需求是
A.健康监测
B.慢病管理
C.康复护理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.紧急救援
三、现有照护资源使用情况
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11.
您日常主要由谁提供照护（可多选）【多选题】
A.子女
B.配偶
C.保姆/护工
D.社区照护人员
E.其他亲属
F.无人照护
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12.
您是否使用过社区养老服务（可多选）【多选题】
A.日间照料中心
B.上门护理/康复
C.健康讲座/义诊
D.助餐助浴
E.未使用过任何社区养老服务
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13.
您获取社区养老服务的主要渠道（可多选）【多选题】
A.社区宣传（通知、广播、微信群）
B.亲友推荐
C.自主查询
D.其他
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14.
您每月使用社区养老服务的频率
A.每周≥1次
B.每月2–3次
C.每月1次
D.很少/从不
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15.
您未使用社区服务的主要原因（未使用可多选）【多选题】
A.不了解有哪些服务
B.距离太远/不方便
C.服务不合需求
D.价格偏高
E.其他
四、服务满意度与意见
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16.
您对现有社区养老服务的整体满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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17.
您对服务人员的评价（可多选）【多选题】
A.专业能力强
B.服务态度好
C.效率高
D.专业不足
E.态度一般
F.效率低
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18.
您认为现有服务存在的主要问题（可多选）【多选题】
A.资源不足/覆盖小
B.项目单一
C.价格偏高
D.人员专业度不够
E.宣传不到位
F.其他
五、开放式建议
*
19.
您希望社区新增哪些养老照护服务？
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20.
您对优化社区养老照护有什么建议？
再次感谢您的耐心回答！祝您身体健康、生活愉快！
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