肺癌高危人群早期筛查问卷调查

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄:
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4.
居住地址：
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5.
职业
农民
矿工
厨师
化工厂职工
退休及其他
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6.
身份证号：
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7.
请输入您的手机号码：
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8.
是否吸烟
是
否
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9.
吸烟情况
吸烟年限
吸烟年限
每日吸烟量(支)
每日吸烟量(支)
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10.
是否长期暴露于二手烟环境？
是(＞20年)
否
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11.
您是否长期接触以下物质【多选题】
石棉
煤烟
重金属(铬.镍等)
柴油废弃
氡气
无
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12.
您是否被诊断为以下疾病【多选题】
慢性阻塞性肺病
肺结核
肺纤维化
无
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13.
直系亲属(父母.兄弟姐妹)是否有人患肺癌或者其他癌症？
是
否
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14.
直系亲属是否有人患肺癌或者其他癌症
患癌人数
患癌人数
癌症类型
癌症类型
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15.
近一年是否持续咳嗽两周以上且无好转
是
否
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16.
近一年内是否痰中带血或咯血
是
否
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17.
近一年内是否出现不明原因体重下降(大于等于5公斤)
是
否
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