脑卒中患者运动功能及日常生活能力评估问卷

您好！本问卷旨在收集脑卒中患者的基本临床信息及运动功能、日常生活能力等相关数据，为康复评估与治疗提供依据。请根据患者实际情况如实填写，感谢您的配合！
*
1.
一般临床资料调查
姓名：
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄：
单位：岁
*
4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中及以上
*
5.
婚姻状况：
有配偶
无配偶
*
6.
居住地：
农村
城市
*
7.
医保类型：
*
8.
既往史：【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管伤
9.
其他既往史：
*
10.
平衡功能（坐位）：
单位：级
*
11.
平衡功能（立位）：
单位：级
*
12.
下肢Brunnstrom分期：
I期
II期
III期
IV期
V期
VI期
*
13.
下肢肌张力：
*
14.
脑卒中性质：
出血性
缺血性
*
15.
偏瘫侧：
左侧
右侧
*
16.
病程：
单位：天/月
问卷星提供技术支持
举报