老年服务对象满意度与就医体验调查问卷

爷爷/奶奶您好！为了更好地了解陪诊服务效果，请您根据实际情况填写本问卷，内容仅用于项目改进，感谢您的支持！
一、基本信息
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1.
您的性别【单选题】
男
女
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2.
您的年龄【单选题】
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
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3.
您的居住情况【单选题】
独居
空巢（与配偶同住）
与子女同住
其他
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4.
您是否接受过本项目陪诊服务【单选题】
是
否
二、陪诊服务满意度
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5.
陪诊服务满意度
很满意满意一般不满意很不满意
志愿者服务态度
志愿者服务态度
陪诊流程是否顺畅
陪诊流程是否顺畅
志愿者是否耐心解释医嘱
志愿者是否耐心解释医嘱
是否帮助您减少了就医困难
是否帮助您减少了就医困难
您是否愿意继续使用陪诊服务
您是否愿意继续使用陪诊服务
*
6.
您对陪诊服务整体满意度【单选题】
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
三、就医效率变化
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7.
接受陪诊前，您独自就医平均花费时间【单选题】
1小时以内
1—2小时
2—3小时
3小时以上
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8.
接受陪诊后，就医平均花费时间【单选题】
1小时以内
1—2小时
2—3小时
3小时以上
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9.
陪诊是否减少了您"跑空、跑错、跑断"的情况【单选题】
明显减少
有所减少
变化不大
没有减少
四、复诊依从性
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10.
接受陪诊前，您是否能按时复诊【单选题】
每次都能
大部分能
偶尔能
基本不能
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11.
接受陪诊后，您是否能按时复诊【单选题】
每次都能
大部分能
偶尔能
基本不能
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12.
出院后是否有志愿者或家庭医生对您进行随访【单选题】
是，经常
是，偶尔
没有
五、健康知识知晓率
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13.
您是否知道高血压患者需要定期监测血压【单选题】
知道
不知道
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14.
您是否知道糖尿病饮食需要注意控糖【单选题】
知道
不知道
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15.
您是否知道突发心梗应第一时间拨打120【单选题】
知道
不知道
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16.
您是否知道如何正确服用慢性病药物【单选题】
知道
不知道
*
17.
您是否知道"老年就医明白纸"上的就医流程【单选题】
知道
不知道
六、开放题
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18.
您觉得陪诊服务最大的帮助是什么【填空题】
*
19.
您还有什么建议或想说的话【填空题】
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