基于卡诺模型的社区居家养老服务老年人需求调查

尊敬的老年朋友：
您好！为了解社区居家养老服务的需求情况， 特开展本次调查。您的回答将严格保密，仅用于学术研究，不会泄露任何个人信息。请您根据自身体验如实填写，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
*
1.
您的年龄是
60岁以下
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
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2.

  1. 您的性别：

男
女
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3.

  1. 您的健康状况：

健康
基本健康（患有慢性病如高血压、糖尿病等）
不健康但是生活能自理
生活半自理
生活不能自理
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4.
您的教育程度
小学及以下
初中
高中 / 中专 / 职高
大专
本科
硕士研究生及以上
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5.
您接受社区居家养老服务的时间：
1年及1年以内
1—3年
3年及3年以上
第二部分：社区居家养老服务老年人需求情况
选项说明：
1.以下问卷每个问题都有正反两方面的功能评价，请您根据认可的程度进行选择。为了确保问卷的有效性，同一问题的正反两方面评价不能同时选择 "很满意 "或 "不满意 "。
2.
很满意-- 说明该内容超出了自己的预期，会很喜欢，并能带给您意外的喜悦、开心
理应如此--说明您认为该内容是不可或缺的
无所谓--说明您不会特别在意，对有或没有该功能感到无所谓
勉强接受--说明您对此并不感到高兴，但还可以接受
不满意--说明表示您对此感到不满意、不高兴
（1）有形性
*
6.
基础设施、设备健全，生活环境整洁、安全、舒适
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
如果社区提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
如果社区不提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
如果社区不提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
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7.
服务资源多样化（指为老人提供涵盖医疗康复、文娱活动、智能监测等多元化的服务设施与资源，如康复器材、兴趣活动设备、健康监测设备等，以满足不同老人的多层次需求。）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果提供多样化的服务资源，您的评价
如果提供多样化的服务资源，您的评价
如果社区不提供多样化的服务资源，您的评价
如果社区不提供多样化的服务资源，您的评价
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8.
环境设计富有人性化，尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果环境设计富有人性化，尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
如果环境设计富有人性化，尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
如果环境设计不富有人性化，不尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
如果环境设计不富有人性化，不尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
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9.
服务人员整洁的仪表，精神饱满
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员仪表整洁、精神饱满，您的评价
如果服务人员仪表整洁、精神饱满，您的评价
如果服务人员并不具备整洁的仪表和饱满的精神，您的评价
如果服务人员并不具备整洁的仪表和饱满的精神，您的评价
（2）保证性
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10.
服务人员具备较高水平的专业知识和专业技能 
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员具备高水平的专业知识和技能，您的评价
如果服务人员具备高水平的专业知识和技能，您的评价
如果服务人员不具备高水平的专业知识和技能，您的评价
如果服务人员不具备高水平的专业知识和技能，您的评价
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11.
服务人员有较好的服务态度 
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员具备较好的服务态度，您的评价
如果服务人员具备较好的服务态度，您的评价
如果服务人员不具备较好的服务态度，您的评价
如果服务人员不具备较好的服务态度，您的评价
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12.
服务人员具备良好的沟通协调能力
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员具备良好的沟通协调能力，您的评价
如果服务人员具备良好的沟通协调能力，您的评价
如果服务人员不具备良好的沟通协调能力，您的评价
如果服务人员不具备良好的沟通协调能力，您的评价
（3）响应性
*
13.
给老人提供快速准确的服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
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14.
服务人员给老人提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）的意愿高
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）的意愿高，您的评价
如果服务人员提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）的意愿高，您的评价
如果服务人员提供服务的意愿不高，您的评价
如果服务人员提供服务的意愿不高，您的评价
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15.
能够随时给老人提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果服务人员能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果服务人员不能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果服务人员不能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
*
16.
能快速响应老人社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
如果社区能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
如果社区不能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
如果社区不能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
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17.
可以及时提供心理疏导服务
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能及时提供心理疏导服务，您的评价
如果社区能及时提供心理疏导服务，您的评价
如果社区不能及时提供心理疏导服务，您的评价
如果社区不能及时提供心理疏导服务，您的评价
（4）可靠性
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18.
按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
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19.
有效的服务反馈机制
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区具备有效的服务反馈机制，您的评价
如果社区具备有效的服务反馈机制，您的评价
如果社区不具备有效的服务反馈机制，您的评价
如果社区不具备有效的服务反馈机制，您的评价
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20.
老人身体隐私保护（尊重和维护受访者的个人隐私，如在提供服务过程中采取意见征询、关闭门窗、遮挡等方式，保护受访者的隐私部位）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能严格保护老人身体隐私，您的评价
如果社区能严格保护老人身体隐私，您的评价
如果社区不能严格保护老人身体隐私，您的评价
如果社区不能严格保护老人身体隐私，您的评价
（5）移情性
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21.
满足老人个性化的服务需求（根据老人的个体需求，提供相应的服务和解决方案，如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
如果社区满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
如果社区不能满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
如果社区不能满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
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22.
服务人员了解并理解老人的需求
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果服务人员能了解并理解您的需求，您的评价
如果服务人员能了解并理解您的需求，您的评价
如果服务人员不能了解并理解您的需求，您的评价
如果服务人员不能了解并理解您的需求，您的评价
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23.
支持自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
如果社区能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
如果社区不能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
如果社区不能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
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24.
维护老人自我价值和自我认同感
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
如果社区能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
如果社区不能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
如果社区不能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
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25.
尊重宗教信仰与文化偏好
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
如果社区能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
如果社区不能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
如果社区不能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
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26.
给予老人个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）理应如此无所谓勉强接受很不喜欢
如果社区能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
如果社区能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
如果社区不能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
如果社区不能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
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