老年人健康风险评估调查问卷

您好，感谢您参加本次调查，该调查是为了客观了解当前阶段老年人的健康状况及其影响因素，调查结果将为政府及有关部门制定健康管理策略及改进政策机制提供参考依据，您的配合和支持对于我们完成研究具有重要意义，您的信息将会保密，恳请您认真、客观的填写，我们表述衷心的感谢。

祝您身体健康阖家幸福！

第一部分：基本信息与健康状况

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1.年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.居住地
农村
城中村
城市
*
3.学历:
文盲
小学
初中
中专及高中
大专以上
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4.婚姻状况:
已婚
未婚
其他（分居、离异、丧偶）
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5.退休前的工作:
机关事业单位人员
企业单位人员
工人
个体私营或自由职业商业、服务业人员
农民
军人
无业或者失业
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6.目前经济来源是
退休金
子女赡养
政府补贴
劳动收入
其他（请说明）
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7.经济情况:
入不敷出
收支平衡
收支结余
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8.医疗费用承担方式:【多选题】
城镇职工基本医疗报销
城乡居民基本医疗保险
社会救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
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9.您目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女或孙辈同住
其他
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10.跟子女的关系
很差
较差
一般
较好
很好
不适用（无子女）
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11.近一年内，您是否住过院:
是
住过几次院
否
*
12.目前当您身体不舒服或者生病时主要由谁来照顾您?（可多选）【多选题】
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友邻里
社会服务人员
雇佣人员
自己
其他
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13.您是否需要花时间和精力来照顾晚辈?
总是需要
经常需要
有时需要
从不或偶尔
*
14.您目前被医生诊断患有哪些慢性病:（多选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
中风
慢性阻塞性肺病
关节炎
癌症
老年痴呆
其他
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15.总的来说，您觉得自己整体的健康状况如何
很好
好
一般
差
很差
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16.您日常活动（如做饭、购物、洗澡、上厕所）是否需要他人帮助?
完全不需要
偶尔需要
经常需要
完全依赖

第二部分：健康相关行为与风险识别

用药行为方面
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1.您目前有需要长期服用的药物吗?
有
没有
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2.您每天大约服用几种不同的药物（包括西药、中药）
1-3种
4-6种
7种及以上
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3.您是否能严格按照医生要求的时间和剂量服药?
总是能
经常能
有时能
很少能
完全不能
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4.您是否曾自行调整药物剂量（增、减）或停药?
是
否
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5.您是否清楚每种药物的名称和主要作用?
大部分清楚
部分清楚
不太清楚
完全不清楚
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6.您觉得记住服药时间和种类困难吗?
非常困难
比较困难
一般
不太困难
没困难
饮食行为方面
*
1.您平时的饮食习惯是?
少油少盐
正常饮食
口味稍重
喜油炸
高糖高脂
*
2.您平均每天吃新鲜蔬菜水果的种类和量是否充足?
非常充足
比较充足
一般
不太充足
严重不足
*
3.您是否经常吃腌制、熏制、油炸食品?
每天吃
经常吃（每周几次）
偶尔吃
很少吃
几乎不吃
*
4.您有规律吃三餐的习惯吗?
非常有规律
比较有规律
一般
不太规律
非常不规律
运动行为方面
*
1.锻炼身体情况:
从不锻炼
1-2次/月
1-2次/周
≥3次/周
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2.您平均每周进行中等强度活动（如快走、太极拳、跳舞等，感觉心跳呼吸加快）的时间大约有?
150分钟以上
60-150分钟
30-60分钟
少于30分钟
几乎不活动
*
3.您进行身体活动的主要障碍是什么?（可多选）【多选题】
身体不适
害怕跌倒
缺乏同伴
缺乏合适场地
天气不好
没兴趣/习惯
其他
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近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
吸烟饮酒方面
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1.您目前吸烟吗?
每天吸
偶尔吸
已戒烟
从不吸
*
2.您目前饮酒吗?
经常饮（几乎每天）
偶尔饮（节日聚餐等）
已戒酒
从不饮
安全方面
*
1.您在家中（如浴室、楼梯）采取了防跌倒措施（如扶手、防滑垫）吗?
有，很完善
有，但不完善
不需要
*
2.您在过去一年内发生过跌倒吗?
是
否
*
3.您出门（尤其是晚上）会注意穿着防滑的鞋子并注意路面情况吗?
总是注意
经常注意
有时注意
很少注意
从不注意
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4.您了解所服药物的常见副作用（如头晕、低血糖）及应对方法吗?
非常了解
比较了解
了解一些
不太了解
完全不了解
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5.您最近一年内做过全面的健康体检吗?
是
否
社会交往方面
*
1.您是否经常感到孤独?
总是
经常
有时
很少
从不
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2.您平均每周与他人（非家人）面对面交流（聊天、活动）的次数大约有?
几乎每天
3-5次
1-2次
少于1次
几乎没有
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3.您所在社区（村）有组织适合老年人的健康活动（如健康讲座、健身操、义诊）吗?
经常有
偶尔有
很少有
从未有
不清楚
*
4.您参加过这些活动吗?
经常参加
偶尔参加
很少参加
从未参加
环境支持方面
*
5.您到达社区卫生服务中心（卫生室）或附近的医疗机构方便吗?
非常方便（步行15分钟内）
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
*
6.您对社区卫生服务中心（卫生室）提供的服务满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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7.您知道社区（村）有为老年人提供的上门服务（如送餐、保洁、助浴、陪同就医）吗?
知道且使用过
知道但未使用
不知道
健康信息行为方面
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1.您主要通过哪些渠道了解健康知识和信息?（可多选）【多选题】
电视
报纸或书籍
家人与朋友
医护人员
社区工作人员
手机
其他
*
2.您觉得获取和理解与您疾病相关的健康信息（如用药指导、饮食建议）
困难吗?
非常困难
比较困难
一般
不太困难
没困难
*
3.您了解针对老年人的医疗保障政策（如门诊慢病报销、大病保险）吗?
非常了解
比较了解
了解一些
不太了解
完全不了解
*
4.您觉得社区周边的商业设施（如菜市场、药店）方便老年人使用吗?
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
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