混杂因素问卷

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您是第几次来医院检查
入组检查（第一次检查）
一月随访复查（第二次检查）
三月随访复查（第三次检查）
六月随访复查（第四次检查）
一.遗传相关混杂因素
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1.父母是否有任一方近视:
是
否
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2.父母近视度数是否有任一只眼达600度?
是
否
二、环境/用眼习惯因素——学习/做作业、读纸质书或绘画等
1. 过去一年中，平时(非寒暑假)每周花在做作业、读纸质书或绘画等事情上大约几小时?*
2.过去一年中寒暑假期间每周花在学习/做作业、阅读纸质书籍、绘画等事情上大约几小时?*
二、环境/用眼习惯因素——电子产品使用情况
1.过去一年中孩子平时每周周一到周五花在下类事情上（包括但不限于A.手机、B.PAD等平板电脑、笔记本电脑、台式电脑、C.游戏机、D.看电视）大约几小时?*
2.过去一年中孩子平时每周周末花在下类事情上（包括但不限于A.手机、B.PAD等平板电脑、笔记本电脑、台式电脑、C.游戏机、D.看电视）大约几小时?*
3.过去一年中孩子寒暑假期间每周花在此类事情上大约几小时?*
三、睡眠相关
1.平均每天睡眠时长约小时?*
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2.睡觉时是否开灯（含台灯）?
是
否
其他
四、 户外活动情况
1.平时每周在学校户外活动时间小时?*
2.平时每周在学校以外的户外活动时间小时?*
3.暑假时平均每周户外活动时间小时*
4.寒假时平均每周户外活动时间小时*
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