《特困老年人需求分析及福利供给对策研究》调查问卷​

尊敬的受访者：​

您好！为深入了解特困老年人的生活状况和实际需求，从而完善福利供给政策，提升特困老年人生活质量，我们开展此次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写。感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！

需知：特困老人是指符合国家特困人员认定条件的老年人群体，属于“特困人员”中的老年人类别。其核心定义是同时满足以下三个条件的老年人：无劳动能力；无生活来源；无法定赡养人、抚养人或法定赡养人、抚养人无履行义务能力。在进行调查问卷时需要有针对性。​
一、特困老年人基本信息​
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1.您的性别：​
男​
女​
*
2.您的出生年月
*
3.您的文化程度：​
不识字或识字很少​
小学​
初中​
高中/中专/技校​
大专及以上​
*
4.您目前的居住地区：
*
5.您目前的居住方式：​
独居​
与配偶同住​
与子女同住​
居住在养老机构​
其他______​
*
6.您是否有子女：​
有​
无​
*
7.您目前的婚姻状况：​
已婚​
未婚​
离异​
丧偶​
*
8.您的户籍性质：​
城镇​
农村​
二、生活保障需求​
*
9.您目前每月的主要经济来源有哪些？（可多选）​
【最少选择1项】
特困供养金​
子女赡养​
退休金​
低保金​
其他______​
*
10.您每月的经济收入大约是多少？​
无
100元以下​
101-500元​
501-1000元​
1000元以上​
*
11.您每月的生活支出大约是多少？​
100元以下​
101-300元​
301-500元​
500元以上​
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12.您每月的医疗费用支出大约占总支出的比例是多少？​
10%以下​
11%-30%​
31%-50%​
50%以上​
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13.您是否觉得目前的经济收入能够满足日常生活需求？​
完全满足​
基本满足​
不太满足​
完全不满足​
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14.您享受的医疗报销政策类型是？（可多选）​【最少选择1项】
城镇职工医保​
城乡居民医保​
大病保险​
医疗救助​
其他______​
无​
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15.您在就医后，实际报销的医疗费用比例大约是多少？​
30%以下​
31%-50%​
51%-70%​
70%以上​
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16.您认为目前的医疗报销政策能否有效减轻医疗费用负担？​
非常有效​
比较有效​
一般​
不太有效​
完全无效​
*
17.您在日常生活中面临的主要困难有哪些？（可多选）​【最少选择1项】
经济困难，难以维持基本生活​
缺乏生活照料，如做饭、洗衣等​
行动不便，外出困难​
购买生活用品不方便​
医疗费用负担过重​
其他______​
三、健康服务需求​
*
18.您目前的健康状况如何？​
非常好​
较好​
一般​
较差​
非常差​
*
19.您是否患有慢性疾病？（可多选）​【最少选择1项】
高血压​
糖尿病​
心脏病​
关节炎​
其他______​
无​
*
20.您每年去医院体检的次数大约是：​
从不体检​
1次
2-3次​
4次及以上​
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21.您在就医过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选）​【最少选择1项】
医疗费用过高​
交通不便，前往医院困难​
无人陪同就医​
不了解就医流程​
其他______​
*
22.您是否希望获得定期的上门医疗服务？​
非常希望​
比较希望​
一般​
不太希望​
不希望​
四、精神文化需求​
*
23.您平时的娱乐活动主要有哪些？（可多选）​
【最少选择1项】
看电视、听广播​
阅读书籍、报纸​
散步、锻炼​
与邻居聊天​
参加社区活动​
没有娱乐活动​
其他______​
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24.您是否感到孤独？​
经常感到孤独​
偶尔感到孤独​
很少感到孤独​
从未感到孤独​
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25.您是否希望社区或相关机构组织适合老年人的文化娱乐活动？​
非常希望​
比较希望​
一般​
不太希望​
不希望​
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26.您希望这些文化娱乐活动包括哪些内容？（可多选）【最少选择1项】
文艺表演
书法绘画班
棋牌活动
健康知识讲座
旅游活动
其他
五、社会服务需求
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27.您是否需要家政服务（如打扫卫生、维修家电等）？
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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28.您是否希望获得法律援助服务？
非常希望
比较希望
一般
不太希望
不需要
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29.您是否希望社区或相关机构提供心理咨询服务？
非常希望
比较希望
一般
不太希望
不需要
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30.您认为目前社区为特困老年人提供的服务存在哪些不足？（可多选）【最少选择1项】
服务项目少
服务质量不高
服务覆盖范围小
宣传不到位，不了解服务内容
其他
六、未来生活期望
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31.您希望未来在经济方面得到哪些支持？（可多选）
【最少选择1项】
提高特困供养金标准
增加生活补贴
提供更多临时救助
其他
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32.对于未来的医疗服务，您最大的期望是什么？（可多选）【最少选择1项】
降低看病费用
扩大医保报销范围
增加社区医疗服务点
提供更便捷的就医绿色通道
其他
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33.在精神生活方面，您希望未来有哪些改变？（可多选）【最少选择1项】
有更多机会与家人、朋友相聚
参与更多兴趣爱好活动
获得更多情感关怀
其他
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34.如果条件允许，您理想中的养老方式是什么？（可多选）【最少选择1项】
居家养老，有专业人员定期上门服务
入住设施完善的养老机构
与子女同住，由子女照料
其他
再次感谢您的支持与配合！
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