养老机构服务满意度调查表（家属版）

尊敬的家属:
       您好!为了更好了解您对白渔泡老年医疗护理院（以下简称为“康养中心）机构养老服务的评价，持续改进服务质量，特开展此次满意度调查。本问卷采用匿名方式，仅用于统计分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持!
                       第一部分  基础信息
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1.您与托养老人的关系:
配偶
子女（含儿媳、女婿）
孙子女
其他亲属
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2. 老人入住康养中心的时长是？
A 少于6个月
B 6个月至1年
C 1年至2年
D 超过2年
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3.您探望老人的频率:
每月15次以上
每月8~13次
每月2~7次
每月1次及以下
                    第二部分   服务满意度
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4.请您对康养中心的生活照料服务进行评价:
很不满意不满意一般满意很满意
老人个人卫生及时清洁（如洗澡、理发、剪指甲等），符合个人需求
老人个人卫生及时清洁（如洗澡、理发、剪指甲等），符合个人需求
老人衣着整洁、得体
老人衣着整洁、得体
老人饮食安排合理，营养均衡，口味适宜
老人饮食安排合理，营养均衡，口味适宜
老人居室环境整洁、舒适
老人居室环境整洁、舒适
老人夜间照护服务（定时巡房、需求协助、护理、应急处理、心理安抚）
老人夜间照护服务（定时巡房、需求协助、护理、应急处理、心理安抚）
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5.请您对康养中心的健康管理服务进行评价:
很不满意不满意一般满意很满意
老年人日常健康监测（如血压、血糖）
老年人日常健康监测（如血压、血糖）
老人用药管理（药品储存与管理、用药监测与记录等）
老人用药管理（药品储存与管理、用药监测与记录等）
老人突发疾病应急处置
老人突发疾病应急处置
与家属沟通老人的健康状况
与家属沟通老人的健康状况
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6.请您对康养中心的精神慰藉服务进行评价:
很不满意不满意一般满意很满意
工作人员态度友善、耐心
工作人员态度友善、耐心
组织老人开展文化娱乐活动（棋牌、书画、养生操等）
组织老人开展文化娱乐活动（棋牌、书画、养生操等）
关注老人心理状态、及时疏导
关注老人心理状态、及时疏导
鼓励老人参与社交，支持兴趣爱好发展，帮助老人与家属沟通交流
鼓励老人参与社交，支持兴趣爱好发展，帮助老人与家属沟通交流
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7.请对康养中心的安全保障进行评价:
很不满意不满意一般满意很满意
康养中心设施完善（如消防设施、监控设备等）
康养中心设施完善（如消防设施、监控设备等）
老人安全防范措施到位（如防跌倒、防走失等）
老人安全防范措施到位（如防跌倒、防走失等）
安全管理制度完善，处理突发事件及时有效
安全管理制度完善，处理突发事件及时有效
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8.请您对康养中心的沟通协调进行评价:
很不满意不满意一般满意很满意
与家属沟通渠道通畅（微信群、电话、面谈等）
与家属沟通渠道通畅（微信群、电话、面谈等）
及时反馈老人情况，听取家属意见
及时反馈老人情况，听取家属意见
处理家属投诉和建议及时有效
处理家属投诉和建议及时有效
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9.您对康养中心的总体评价:
很不满意不满意一般满意很满意
您对康养中心服务的满意度
您对康养中心服务的满意度
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10. 您会推荐康养中心给其他人吗？
A 一定会
B 可能会
C 不确定
D 不会
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11. 您认为康养中心最需要改进的服务是？ 【多选题】
A 生活照料
B 健康管理
C 精神慰藉
D 安全保障
E 沟通协调
F 文娱活动
                    第三部分  开放性意见
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12. 请问您对康养中心还有哪些想要补充的建议或意见？
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