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潼南区莲花幼儿园托班信息采集问卷（邓老师）
录音中...
欢迎参与本次学生信息采集，以下信息将用于学前教育学籍管理及服务保障。请确保填写内容真实准确，所有信息将严格保密。
一、学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
学生姓名拼音
请填写拼音全拼，如：Zhang San
*
3.
学生性别
男
女
*
4.
出生日期
请选择YYYY-MM-DD格式
*
5.
身份证件类型（幼儿）
居民身份证
出生医学证明
港澳台居民居住证
其他
*
6.
身份证号码（幼儿）
未上户者请填写出生年月日，如：20181025
*
7.
国籍/地区
中国大陆
香港特别行政区
澳门特别行政区
台湾地区
其他国家
*
8.
是否港澳台侨外
是
否
*
9.
具体国籍/地区
*
10.
民族（幼儿）
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
僳僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
11.
就读方式
走读
住校
*
12.
健康状况
健康
一般
较弱
残疾
*
13.
是否残疾幼儿
是
否
*
14.
残疾幼儿类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
*
15.
是否留守儿童
是
否
*
16.
是否随迁子女
是
否
*
17.
是否孤儿
是
否
*
18.
入园日期
二、户籍与居住信息
*
19.
户籍所在区域
区内
区外市内
市外
未上户口
*
20.
区内户籍所属镇街
梓潼街道
桂林街道
上和镇
龙形镇
古溪镇
宝龙镇
玉溪镇
米心镇
群力镇
双江镇
花岩镇
柏梓镇
崇龛镇
塘坝镇
新胜镇
太安镇
小渡镇
寿桥镇
*
21.
是否在校午餐
是
否
三、监护人信息一（主要监护人）
*
22.
监护人姓名（此处写妈妈）
*
23.
与学生关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄
姐
其他监护人
*
24.
是否监护人
是
否
*
25.
监护人民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
其他少数民族
*
26.
监护人身份证件类型
居民身份证
港澳台居民居住证
护照
其他
*
27.
监护人身份证号码
*
28.
监护人实际居住地址
*
29.
监护人联系电话
四、监护人信息二（此处填写幼儿爸爸信息）
*
30.
是否填写次要监护人信息（填 是）
是
否
*
31.
次要监护人姓名（此处填幼儿爸爸信息）
*
32.
与学生关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄
姐
其他监护人
*
33.
是否监护人
是
否
*
34.
监护人民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
其他少数民族
*
35.
监护人身份证件类型
居民身份证
港澳台居民居住证
护照
其他
*
36.
监护人身份证号码
*
37.
监护人实际居住地址
*
38.
监护人联系电话
五、补充说明
*
39.
备注
如有特殊情况需说明，请在此填写（如：父母离异、监护人变更等）
*
40.
到园的出行方式（步行/私家车等）
*
41.
幼儿出生所在地（如重庆潼南、或者重庆渝北等）
*
42.
幼儿籍贯（如重庆潼南或者重庆渝北或者其他地方）
*
43.
户籍性质（填城镇/农村）
*
44.
户口所在地行政编码（如潼南就是500223，其他地方不清楚编码，可以直接填详细地方，我后面来补充）
*
45.
户口所在地（户口本上的地址—特别重要）
*
46.
如果爸爸妈妈工作较忙，是奶奶或者外婆带娃等，可以写下奶奶或者外婆姓名和电话）
*
47.
现居住地址（请务必详细）
*
48.
区内户籍所属社区（比如东风社区等）
*
49.
户主姓名
*
50.
户主身份证号码
*
51.
如果前面选了是留守儿童的（这题要填是单留还是双留，单留是指父母一方长期在外，双留的意思是父母两方都不在娃娃身边）
*
52.
父亲工作单位（填完整）
*
53.
母亲工作单位（填完整）
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潼南区莲花幼儿园托班信息采集问卷（邓老师）
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