幼儿预防接种情况调查表

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1.
幼儿姓名
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2.
出生日期
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3.
所在班级
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4.
手机号码：
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5.
卡介苗接种日期
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6.
乙肝第一针是否接种
是
否
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7.
乙肝第一针接种日期
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8.
乙肝第二针是否接种
是
否
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9.
乙肝第二针接种日期
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10.
乙肝第三针是否接种
是
否
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11.
乙肝第三针接种日期
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12.
脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)或灭活疫苗（IPV)第一次是否接种
是
否
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13.
第一次接种时间
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14.
脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV)或灭活疫苗（IPV)第二次是否接种
是
否
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15.
第二次接种时间
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16.
脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)或灭活疫苗（IPV)第三次是否接种
是
否
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17.
第三次接种时间
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18.
百白破第一针是否接种
是
否
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19.
百白破第一针接种日期
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20.
百白破第二针是否接种
是
否
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21.
百白破第二针接种日期
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22.
百白破第三针是否接种
是
否
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23.
百白破第三针接种日期
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24.
麻风（麻疹）疫苗是否接种
是
否
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25.
麻风（麻疹）疫苗接种日期
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26.
百白破加强免疫针是否接种
是
否
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27.
百白破加强免疫针接种日期
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28.
糖丸加强免疫针是否接种
是
否
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29.
糖丸加强免疫针接种日期
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30.
麻疹加强免疫针是否接种
是
否
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31.
麻疹加强免疫针接种日期
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32.
乙脑减毒活疫苗第一针是否接种
是
否
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33.
乙脑减毒活疫苗第一针接种时间
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34.
乙脑减毒活疫苗第二针是否接种
是
否
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35.
乙脑减毒活疫苗第二针接种时间
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36.
乙脑减毒活疫苗加强针是否接种
是
否
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37.
乙脑减毒活疫苗加强针接种时间
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38.
乙脑减毒活疫苗再加强针是否接种
是
否
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39.
乙脑减毒活疫苗再加强针接种时间
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40.
A群流脑第一针是否接种
是
否
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41.
A群流脑第一针接种时间
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42.
A群流脑加强针是否接种
是
否
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43.
A群流脑加强针接种时间
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44.
麻风疫苗是否接种
是
否
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45.
麻风疫苗接种时间
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46.
麻腮风疫苗是否接种
是
否
*
47.
麻腮风疫苗接种时间
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48.
A+C疫苗是否接种
是
否
*
49.
A+C疫苗接种时间
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50.
甲肝疫苗是否接种
是
否
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51.
甲肝疫苗接种时间
*
52.
水痘疫苗是否接种
是
否
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53.
水痘疫苗接种时间
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54.
手足口疫苗是否接种
是
否
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55.
手足口疫苗接种时间
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56.
B型流行性感冒嗜血杆菌疫苗是否接种
是
否
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57.
B型流行性感冒嗜血杆菌疫苗接种时间
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