江门市某三甲医院老年高血压患者服药依从性现状及影响因素分析调查问卷[复制]

您好！我们正在进行一项关于老年高血压患者服药情况的学术的研究。旨在了解您入院前一个月居家服药的真实情况，结果将用于优化老年高血压患者的护理服务。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保护您的个人信息。请您根据实际情况填写，您的参与完全自愿，即使您决定不参与或中途放弃填写也不会影响你的医疗和护理服务。填写问卷大约需要8-10分钟，感谢您的支持与配合！
第一部分：人口学特征
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69周岁
70-79周岁
80周岁及以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初、高中/中专
大学及以上
*
4.
江门居住区域
市区（蓬江/江海/新会）
下辖镇/村（台山/开平/鹤山/恩平）
第二部分：疾病与服药相关临床资料
*
5.
您的高血压病程
＜1年
1-5年
6-10年
11年以上
*
6.
入院前您服用几种降压药
1种
2种
3种
4种及以上
*
7.
入院前您每天服药次数
1次/天
2次/天
3次/天及以上
*
8.
入院前您是否定期监测血压（每周1次或以上）并记录？
是
否
*
9.
入院前您是否合并其他慢性病（糖尿病、冠心病、脑卒中等）
是
否
*
10.
生活自理能力
完全自理（可独立完成服药、起居…）
部分自理（需协助服药、可独立起居）
完全不能自理（需全程协助）
*
11.
您从家前往医院/社区复诊是否方便
方便
不方便
*
12.
您是否因担心药物副作用而改变服药方式（减量/停药
是
否
*
13.
您是否认为“是药三分毒”，能少吃就少吃
是
否
第二部分：服药情况调查（MMAS-8量表）
以下问题请您根据入院前一个月的实际服药情况作答
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14.
您是否有时会忘记服药？
是
否
*
15.
在过去两周内，您是否有过一天或几天您忘记服药？
是
否
*
16.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
17.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
18.
您昨天服药了吗？
是
否
*
19.
当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
20.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
21.
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
很少
有时
经常
总是
*
22.
您复诊地点
二级/三级医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
村卫生站/诊所
不复诊
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