胎儿胸腔积液孕妇心理状态调查问卷（首次就诊）

本问卷旨在全面收集与孕妇妊娠情况及胎儿胸腔积液相关的信息，所有数据仅用于相关医学研究或临床评估，严格遵循隐私保护原则，确保您的个人及诊疗信息安全。
一、人口学资料
1.您的年龄:岁*
*
2.您的教育程度:
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
3. 您的职业:
机关/事业单位职员
企业职工
个体经营者
自由职业者
无业/待业
其他
*
4. 您的婚姻状况:
已婚
未婚（含同居）
离异/丧偶
*
5. 您家庭的月收入（税后）:
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001元及以上
二、妊娠相关资料
1. 您目前的孕周:周*
*
2. 本次是您第几次妊娠（包括本次，含流产、早产、足月产）:第______次
首次妊娠
2次
3次及以上
*
3. 既往妊娠史（若有）: 
无异常妊娠史
有自然流产史（______次）
有早产史（______次，孕周:______周）
有胎儿异常史
其他异常妊娠史
*
4. 家族史（直系亲属，如父母、兄弟姐妹、子女）: 
无遗传性疾病或胎儿异常史
有遗传性疾病史
有胎儿胸腔积液或类似结构异常史
其他家族异常史
三、胎儿状况
*
1.首次就诊的主要原因（可多选）:【多选题】
常规产检发现异常
自觉身体不适
其他
2.胎儿胸腔积液的发现时间（诊断孕周）:周*
*
3.胎儿胸腔积液的严重程度（根据临床诊断）:
轻度（单侧 / 双侧，积液深度＜2cm）
中度（单侧 / 双侧，2cm≤积液深度＜5cm）
重度（单侧 / 双侧，积液深度≥5cm）
*
4.胎儿是否合并水肿（如皮肤水肿、腹水、心包积液等）:
否
是
*
5.胎儿是否合并其他结构异常（除水肿外）:
否
是
*
6.胎儿胸腔积液类型（根据临床诊断）:
原发性（孤立性，无其他异常）
继发性:
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