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介入放射学工作人员职业健康状况调查
录音中...
您好！这是一份关于介入放射学工作人员职业健康状况的调查问卷。您的参与对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
姓名
*
2.
工作单位名称
企业名称
企业名称
*
3.
性别
男
女
*
4.
出生年份
请填写具体年份，如：1990
*
5.
身份证号
*
6.
住址
*
7.
您的文化程度
大专及以下
本科
研究生
*
8.
您的吸烟情况（平均）
从来不
以前吸，已戒烟
偶尔吸（每天＜5支）
经常吸（每天≥5支）
*
9.
您过去12个月，您的饮酒情况（平均）
少于1天/月
1-3天/月
1-2天/周
3-4天/周
5-6天/周
每天都喝
*
10.
您所从事的具体岗位
医师
技师
护士
其它
*
11.
您每周接触射线的时间（手术时踩脚踏板的时间）
单位：小时
*
12.
您所在的具体科室
心血管内科
神经内/外科
血管外科
消化内科
肿瘤科
其它
*
13.
您所在的具体科室（其它，请填写）
14.
您从事介入放射学工作时间：
年
月
*
*
15.
您每周大概参与几台介入手术
单位：台
*
16.
您经常开展或参与的手术是什么
请填写手术名称或类型
*
17.
手术时您是否佩戴铅眼镜
否
是
*
18.
您是否曾经患有肿瘤
否
是
*
19.
您曾经患有的肿瘤类型及诊断时间
否
是
肺癌
肺癌
胃癌
胃癌
结直肠癌
结直肠癌
食管癌
食管癌
肝癌
肝癌
膀胱癌
膀胱癌
肾癌
肾癌
肾盂或输尿管癌
肾盂或输尿管癌
乳腺癌
乳腺癌
宫颈癌
宫颈癌
否
是
子宫内膜癌
子宫内膜癌
前列腺癌
前列腺癌
甲状腺癌
甲状腺癌
淋巴瘤
淋巴瘤
白血病
白血病
其它
其它
20.
肺癌诊断时间：
年
*
21.
胃癌诊断时间：
年
*
22.
结直肠癌诊断时间：
年
*
23.
食管癌诊断时间：
年
*
24.
肝癌诊断时间：
年
*
25.
膀胱癌诊断时间：
年
*
26.
肾癌诊断时间：
年
*
27.
肾盂或输尿管癌诊断时间：
年
*
28.
乳腺癌诊断时间：
年
*
29.
宫颈癌诊断时间：
年
*
30.
子宫内膜癌诊断时间：
年
*
31.
前列腺癌诊断时间：
年
*
32.
甲状腺癌诊断时间：
年
*
33.
淋巴瘤诊断时间：
年
*
34.
白血病诊断时间：
年
*
35.
其它肿瘤类型：
，诊断时间：
年
*
*
36.
您是否曾经出现白细胞计数持续低（＜3.5×10⁹/L，大于半年）
否
是
*
37.
白细胞计数持续低最早发生年份
*
38.
您是否曾经患有甲状腺功能减退
否
是
39.
甲状腺功能减退诊断时间：
年
月
*
*
40.
您是否患有甲状腺结节
否
是
41.
甲状腺结节诊断时间：
年
月
*
*
42.
您是否眼晶状体浑浊
否
是
43.
眼晶状体浑浊诊断时间：
年
月
*
*
44.
您是否放射性皮肤损伤
否
是
45.
放射性皮肤损伤诊断时间：
年
月
*
*
46.
您是否在医院诊断过以下疾病及诊断时间
否
是
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
骨关节疾病
骨关节疾病
47.
高血压诊断时间：
年
月
*
48.
糖尿病诊断时间：
年
月
*
49.
骨关节疾病诊断时间：
年
月
*
*
50.
您平时进行锻炼吗
比如走路、跑步、游泳、球类、气功、骑自行车锻炼、跳广场舞等，活动引起呼吸和心率增加
否
是
*
51.
过去12个月，您经常食用以下食物的频率
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
红肉类（猪肉、牛羊肉等）
红肉类（猪肉、牛羊肉等）
禽肉类（鸡鸭鹅肉等）
禽肉类（鸡鸭鹅肉等）
鱼等水产品
鱼等水产品
蛋类
蛋类
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
豆类及豆制品
豆类及豆制品
绿叶蔬菜
绿叶蔬菜
水果
水果
绿茶
绿茶
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
红酒
红酒
油炸面食(油条/油饼等)
油炸面食(油条/油饼等)
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