老年人家庭支持与沟通状况调查问卷（家属版）

*
1.
尊敬的家属：您好！本问卷旨在了解您家中老年人的日常支持、沟通状态及社交参与情况，以便为后续的陪伴服务提供参考。您的回答将严格保密，仅用于研究分析。感谢您的配合！填入老人的姓氏（可虚拟）
*
2.
填表人身份：
子女
孙子孙女
其他亲属
护工/保姆
3.
老人年龄：  岁*
*
4.
与老人共同居住： 
是
否
*
5.
您与老人的见面频率大约是？（单选）
每天
每周2-3次
每周1次
每半个月1次
每月1次
少于每月1次
*
6.
您与老人的电话/视频联系频率大约是？（单选）
每天多次
每天1次
每周2-3次
每周1次
每半个月1次
每月1次或更少
*
7.
您认为老人最近一个月的身体整体状况如何？（单选）
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
8.
 老人是否存在以下听力困难？（可多选）【多选题】
无听力困难
需要大声说话才能听清
经常听错或要求重复
基本听不见
*
9.
 老人最近一个月的情绪/心理状态总体上？
积极开朗
偶尔低落，但能调节
经常感到孤独/焦虑/沮丧
情绪持续低落，兴趣减退
不清楚
*
10.
老人的饮食情况：
食欲正常，进食量稳定
食欲减退，吃得比以前少
食欲增加，但可能不健康
需要他人提醒或协助进食
*
11.
关于老人的说话与沟通，请根据一个月的表现来判断。（每一行选一个）
很不符合不符合一般符合很符合
会主动发起话题
会主动发起话题
说话卡壳、停顿或不流畅
说话卡壳、停顿或不流畅
句子不完整（只说几个词）
句子不完整（只说几个词）
语速过慢
语速过慢
使用“这个”“那个”“嗯”“啊”等填充词过多，明显影响沟通连贯性。
使用“这个”“那个”“嗯”“啊”等填充词过多，明显影响沟通连贯性。
*
12.
老人的睡眠情况：
睡眠正常，质量好
偶尔失眠或早醒
经常失眠、易醒或多梦
白天嗜睡，夜间难以入睡
*
13.
与一年前相比，老人是否更不爱说话了？
明显更不爱说话
稍微不爱说话
没有明显变化
更爱说话了
*
14.
与一年前相比，老人说话是否更费劲（需要更用力或更长时间表达）？
明显更费劲
稍微费劲
没有变化
说话更轻松了
*
15.
 您认为老人目前是否需要有人多陪陪（聊天、散步等）？
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
16.
如果有大学生志愿者定期在养老服务站陪老人聊天，您是否支持？
非常支持
比较支持
中立
不太支持
完全不支持
*
17.
如果选择“不太支持”或“完全不支持”，您的主要担心是？（可多选）【多选题】
老人不信任陌生人
志愿者缺乏沟通经验
担心隐私或安全问题
老人身体/精神状况不适合
其他：
*
18.
根据您的经验，和老人聊天时需要注意什么？（可多选）【多选题】
语速放慢，吐字清晰
多倾听，少打断
选择老人熟悉或感兴趣的话题
保持耐心，不急于纠正
配合肢体语言（微笑、点头）
避免复杂或抽象问题
其他：
*
19.
社交参与方面，老人平时是否有经常往来的朋友/伙伴（包括邻居、老同事等）？
有，3人以上
有，1-2人
几乎没有
完全没有
*
20.
 老人最近一个月参加社区活动（如老年大学、健身操、棋牌、集体生日等）的频率？
每周2次及以上
每周1次
每月2-3次
每月1次或更少
从不参加
感谢填写！
问卷星提供技术支持
举报