北京市中老年人养老服务需求调查问卷

1.调研人总体特征:

2.问卷编号:

3.是否存在该调研对象有其他同学调查的情况:

第一部分:个人基本信息此部分信息将帮助我们分析不同背景的老年人对于养老社区、养老服务及其需求的差异，以便更好地制定相应的养老政策和服务。我们尊重您的个人隐私，收集的数据将严格保密，仅用于本次调研。(不用填）

第一部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:

1.您的年龄段是:

A. 50 岁 - 59 岁

B. 60 岁 - 69 岁

C. 70 岁 - 79 岁

D. 80 岁及以上

2.您目前的户籍类型是:

A. 京籍城市户籍

B. 京籍农村户籍

C. 非京籍城市户籍

D. 非京籍农村户籍

3.您在北京居住了多少年?年（请填写数字，不满一年按一年算）

7.您退休前的干部级别是:

A. 厅局级及以上

B. 处级

C. 科级

D. 无干部级别

8. 您目前的经济来源是:【多选题】

10.过去一年，您个人每月的平均收入约为:（注:此信息仅用于需求分析，请放心填写）

11.您对养老方式的主要倾向是?

A. 完全依靠家庭（配偶 / 子女）照料，居家养老

B. 主要居家养老，但接受社区提供的上门服务（如助餐、保洁、护理）

C. 主要居家养老，但考虑未来在需要时入住养老机构

D. 对设施完善、服务专业的养老社区 / 机构非常感兴趣，愿意主动选择

E. 尚未考虑清楚 / 不确定

第二部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:

13. 您的子女数量:

A. 无子女

B. 1 个

C. 2 个

D. 3 个及以上

14. （若不含子女）您目前与子女居住的距离（多个子女的，考虑距离最近的）:

A. 同区分开居住

B. 子女在北京的其他城区

C. 子女在省外

D. 子女在国外

第三部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:

21. 您平时看病就医方便吗?

A. 非常方便（如附近有医院 / 社区中心，交通便利）

B. 比较方便

C. 一般

D. 不太方便

22. 距离您家最近的医院大约有多远?

A. 小于 1 公里（步行 15 分钟内）

B. 1 - 3 公里（车程 10 分钟内）

C. 3 - 5 公里（车程 15 - 20 分钟）

D. 5 - 10 公里（车程 20 - 30 分钟）

E. 10 公里以上（车程超过 30 分钟）

24. 过去一个月里，是否去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务?(不包括去医院做体检)

A. 是（请注明次数:）

B. 否

25. 过去一年内，住过院吗?

A. 是（请注明次数:）

B. 否

26. 过去一年内，您平均每月的医疗费用（包括门诊、住院、药品等，自费部分）大约是多少?

A. 0 - 500 元

B. 501 - 1000 元

C. 1001 - 3000 元

D. 3000 元以上

27. 您主要的医疗费用由谁负担?

A. 基本医疗保险报销为主

B. 子女 / 亲属负担为主

C. 自己 / 配偶负担为主

D. 单位报销 / 公费医疗为主

E. 医疗救助 / 慈善捐助为主

F. 其他（）

28. 日常吃饭，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

29. 日常穿衣（包括系扣子、拉拉链），您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

30. 日常洗澡或擦身，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

31. 日常上下床 / 起身，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

32. 日常在室内走动，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

33. 日常上厕所，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。

A. 完全独立无困难

B. 有些困难，但能独立完成

C. 需要一些帮助

D. 完全依赖他人帮助

34. （如果上一题中任何一项选择了 3 或 4) 在完成上述有困难的活动时，主要是谁为您提供帮助?【多选题】

35. 如果未来您在日常生活（如吃饭、穿衣、洗澡）方面需要长期照顾，除配偶外，是否有亲人或朋友愿意并能够长期照顾您?

A. 是

B. 否.

C. 不确定

37. 在医疗服务方面，您目前最希望得到哪些方面的改善或帮助?(请按重要性排序，从左到右重要性递减)【请选择全部项并排序】

A. 降低医疗费用 / 提高报销比例
B. 增加社区医院 / 卫生站的服务项目和水平
C. 更方便的家庭医生服务 / 上门医疗服务
D. 改善大医院挂号难、排队久问题
E. 改善交通便利性，方便去医院
F. 提高医护人员的服务态度和耐心
G. 提供更多针对老年人的健康知识讲座 / 指导

第四部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:

41. 您对接受过的养老服务不满意的主要原因在于:【多选题】

42. 您所居住的社区有以下哪些无障碍出行设计?【多选题】

43. 就目前状况而言，您对长者助餐社区养老服务项目的需求程度如何?

44. 就目前状况而言，您对长者助浴社区养老服务项目的需求程度如何?

45. 就目前状况而言，您对健康管理和指导社区养老服务项目的需求程度如何?

46. 就目前状况而言，您对康复护理社区养老服务项目的需求程度如何?

47. 就目前状况而言，您对上门巡防社区养老服务项目的需求程度如何?

48. 就目前状况而言，您对日间托管社区养老服务项目的需求程度如何?

49. 就目前状况而言，您对家庭适老化改造（加装扶手、防滑垫等）社区养老服务项目的需求程度如何?

50. 就目前状况而言，您对老年生活辅具租赁社区养老服务项目的需求程度如何?

51. 就目前状况而言，您对智能家居产品培训社区养老服务项目的需求程度如何?

52. 就目前状况而言，您对家庭照护知识培训社区养老服务项目的需求程度如何?

53. 就目前状况而言，您对心理疏导社区养老服务项目的需求程度如何?

54. 就目前状况而言，您对养老政策、服务等咨询社区养老服务项目的需求程度如何?

55. 就目前状况而言，您对权益保障（法律援助等）社区养老服务项目的需求程度如何?

56. 您是否需要养老餐服务?

A. 需要

B. 不需要

57. 如果上一题（第 56 题）选择 “不需要”，请说明原因:【多选题】

A. 经济原因

B. 自己做饭

C. 家人帮忙做饭

D. 其他

58. 如果选择 “需要”，您希望养老餐服务提供哪些餐次?【多选题】

59. 您希望养老餐服务是上门供应还是在集体食堂就餐?

A. 上门供应

B. 集体食堂

C. 两者都可以

60. 您对养老餐的价格是否满意?

A. 贵了

B. 便宜了

C. 适中

61. 您对养老餐的菜品味道是否满意?

A. 满意

B. 不满意

C. 一般

62. 您希望养老餐是统一安排还是个性化订餐（如根据个人健康需求:如糖尿病人专用餐）进行安排?

A. 统一安排

B. 个性化订餐

63. 在社区提供的健康咨询服务中，您更倾向于哪种健康咨询方式?【多选题】

A. 上门咨询

B. 线下咨询（如社区健康中心）

C. 两者都可以

64. 您是否配有家庭医生?

A. 是

B. 否

65.如果选择“否”，您是否希望社区提供家庭医生服务?

A. 是

B. 否

66.您是否认为社区需要提供夜间紧急医疗服务?

A. 是

B. 否

第五部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:

69.您平时会参与以下哪些文娱活动?【多选题】

70.您参与上述文娱活动的地点通常是?【多选题】

A. 自己家中

B. 小区内活动场地（广场、活动室等）

C. 社区组织的活动中心

D. 线上社群（微信群等交流相关活动）

E. 其他:

72.参与文娱活动时，您通常和谁一起?【多选题】

A.配偶/伴侣

B. 社区结识的其他老人

C.独自参与

D. 其他:

73.参与文娱活动时，您是否希望获得指导?（如太极动作指导、书法技巧教学等）

A. 非常希望

B. 希望

C. 无所谓

D. 不希望（请注明原因）:

75.您希望社区增加哪些活动?【多选题】

A. 代际互动（如祖孙共同做游戏、学习）

B. 兴趣社团（如合唱团、模特队、读书会）

C. 健康养生讲座结合文娱活动（如太极教学）

D. 科技课程（手机使用、防诈骗培训）

E. 休闲娱乐（老电影放映）

F. 户外踏青活动

G. 其他:

76.您认为目前参与的文娱活动在哪些方面未能满足您的需求?【多选题】

77.您使用过以下哪些智能设备?【多选题】

A. 智能手机（微信、视频通话）

B. 健康手环/手表（测心率、步数）

C. 紧急呼叫设备（一键呼救按钮）

D. 智能药盒（用药提醒）

E. 从未使用过任何智能产品

F. 其他:

78.您对社区养老服务中使用智能产品的意愿如何?（如智能健康监测设备、智能文娱设备等）

79.对于以下智能产品功能，您最感兴趣的是?【多选题】

A.健康数据实时监测（如心率、血压）

B. 跌倒自动预警

C. 一键紧急呼叫

D. 远程视频通话（与家人联系）

E. 在线预约挂号

80.您是否了解跌倒预警系统这类智能照护设备?

A. 了解，且知道其具体功能

B. 了解，但不知道具体功能

C. 不了解

81.您觉得在社区推广养老服务智能产品，最大的困难是什么?【多选题】

A. 操作太复杂，学不会

B. 设备费用高，难推广

C. 不知道怎么用，没人教

D. 对智能产品不信任，觉得不如传统方式

E. 其他:

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