《基于植物成分的具有屏障修复功效的中医涂敷技术在皮炎湿疹治疗中的应用》问卷调查表
问卷说明
请于本次用药前完成问卷提交，以方便医生及时对您的病情做出评估
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《基于植物成分的具有屏障修复功效的中医涂敷技术在皮炎湿疹治疗中的应用》问卷调查表
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医生姓名：
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患者姓名：
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门诊号：
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就诊日期：
*
您的性别：
男
女
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1、上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗?
非常多
许多
一点
完全没有
*
2、上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗?
非常多
许多
一点
完全没有
*
3、上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
4、上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
5、上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
6、上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
7、上周内，皮肤问题是否让您无法上班或学习?
是
不是
无关
如果选择“不是”,那么上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢?
许多
一点
完全没有
*
8、上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
9、上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响?
非常多
许多
一点
完全没有
无关
*
10、上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间?
非常多
许多
—点
完全没有
无关
*
11、请参考下图的评分量表，对瘙痒程度和睡眠质量分别
进行评分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
瘙痒程度
瘙痒程度
睡眠影响
睡眠影响
*
12、本次就诊用药前皮损部位照片（不可使用美颜相机功能，皮损部位正面及左右侧面图片）
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