安仁县泉塘幼儿园大班幼儿生活自理能力调查表

尊敬的家长朋友：您好！非常感谢您一直以来对幼儿园工作的支持与配合。生活自理能力是幼小衔接生活准备的重要内容。为了更好地了解大班幼儿居家自理能力发展现状，以便我们更有针对性地开展教育教学活动，特开展此次问卷调查。请您根据孩子的实际情况如实填写。问卷采用匿名形式，请您放心作答。再次感谢您的支持与合作！
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一、幼儿基本信息

1. 幼儿姓名：
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2. 性别
A.男
B.女
3. 班级
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二、生活自理能力调查

（一）进餐

1. 孩子能独立用筷子/勺子进餐，不撒饭、不挑食、不剩饭吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但偶尔撒饭，需要少量提醒
C. 尝试独立吃饭，撒饭较多，需要协助
D. 需要大人喂饭
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2. 孩子知道口渴主动喝水，会自己接水并把水杯归位吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但偶尔忘记，需要少量提醒
C. 尝试自己接水，经常忘记归位，需要协助
D. 需要大人协助
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3. 饭前便后主动洗手，饭后会自己擦嘴吗？
A. 能自觉做到，不需要提醒
B. 经简单提醒后可以完成
C. 需要多次提醒才愿意做
D. 不会，不愿动手
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4. 餐后孩子能自己收拾碗筷、擦干净桌面吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量提醒
C. 愿意尝试，收拾不彻底，需要协助
D. 不会，不愿动手
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（二）穿脱与整理衣物

1. 孩子能独立穿脱上衣、裤子，并分清衣裤的前后正反吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和帮助
C. 尝试做，但经常分不清正反，需要协助
D. 完全不会
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2. 孩子能自己扣纽扣、拉拉链，动作熟练吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量帮助
C. 尝试做，但动作不熟练，需要协助
D. 完全不会
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3. 孩子能折叠自己的外套、裤子等衣物并放整齐吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量帮助
C. 尝试做，但折叠凌乱，需要协助
D. 完全不会
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4. 每天起床后孩子能自己叠好被子吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量帮助
C. 尝试做，但叠不整齐，需要协助
D. 完全不会
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（三）盥洗与个人卫生

1. 孩子能独立洗脸、漱口，不弄湿衣服吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量提醒
C. 尝试做，容易弄湿衣物，需要协助
D. 完全依赖大人帮助
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2. 大小便后孩子能自己擦拭干净并整理好衣裤吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量提醒
C. 尝试做，擦拭不干净，需要协助
D. 完全依赖大人帮助
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（四）物品整理

1. 孩子能自己整理书包，把东西分类装好、拉好拉链吗？
A. 能熟练完成，不需要帮忙
B. 能完成，但需要一些时间和少量提醒
C. 尝试整理，分类混乱，需要协助
D. 很少主动整理，总是要大人帮忙
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2. 玩完玩具、看完图书后孩子能分类放回原位吗？
A. 自觉归位，不需要提醒
B. 提醒后可以放回原位
C. 需要多次督促才会整理
D. 不会整理，都是大人帮忙
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三、其他信息

1. 孩子明白“自己的事情自己做”，不依赖大人包办代替吗？
A. 主动自己做事，不依赖成人
B. 基本可以，偶尔寻求帮助
C. 习惯依赖，经常等待成人帮忙
D. 事事都要大人包办
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2. 在您孩子进行自我服务的时候（穿衣、吃饭等）您一般采取什么样的方式？
A. 鼓励支持幼儿自己动手，坚决不予以帮助
B. 鼓励支持幼儿自己动手，当幼儿长时间未完成时及时给予帮助
C. 会简单提醒，但大多还是由家长上手帮忙完成
D. 直接代劳，不需要幼儿自己动手尝试
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3. 您认为孩子目前在生活自理方面，最需要加强和练习的是：
问卷星提供技术支持
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