老年人营养与用药健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！本问卷旨在了解您的营养膳食、健康及用药相关情况，为您提供更贴合需求的健康服务。问卷采用匿名形式，所有信息严格保密，仅用于健康调研，填写约需3分钟，请您根据实际情况勾选。感谢您的支持与配合！
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1. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2. 您的性别:
男
女
3. 您的身高cm，体重kg（可选填）*
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4. 您的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女/亲属同住
养老机构
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5. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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6. 您的日常进食模式:
规律三餐
两餐为主
少食多餐
进食不规律
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7. 您是否存在以下饮食行为（可多选）:【多选题】
长期素食
挑食/偏食
喜高盐/高油/高糖饮食
以上均无
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8. 您是否了解《中国老年人膳食指南》相关营养知识?
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
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9. 近6个月内，您是否接受过专业的营养膳食指导?
从未有过
1次
2次及以上
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10. 您的日常活动能力:
可完全自理，日常活动不受限
部分自理，需他人协助
完全不能自理
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11. 您是否确诊过以下慢性疾病（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病（脑梗/脑出血等）
慢性肺病
骨关节疾病
恶性肿瘤
慢性肾病/肝病
无以上慢性病
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12. 您是否有过重大手术史（胸腹腔、骨科、肿瘤相关手术等）?
□ 无 □ 有，手术时间距今年（可选填）四、用药相关情况*
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13. 您目前日常规律服用的药物有多少种?
0种
1-2种
3-5种
6种及以上
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14. 近3个月内，您是否出现过漏服药物的情况?
从未
偶尔（1-2次）
经常（≥3次）
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15. 您是否出现过重复服药、超剂量服药的情况?
从未
偶尔
经常
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16. 您是否因用药不当出现过头晕、胃肠道不适等不良反应?
从未
偶尔
经常
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17. 您是否需要专业的老年人营养膳食科普指导服务?
完全不需要
无所谓
比较需要
非常需要
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18. 您是否需要用药监管、服药提醒相关服务?
完全不需要
无所谓
比较需要
非常需要
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19. 您更偏好哪种健康服务形式（可多选）:【多选题】
□ 社区线下讲座/一对一指导
□ 手机APP/轻量化微信小程序提醒
□ 电话/短信提醒
□ 微信/短视频科普
□ 家庭上门服务
□ 其他____
问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您身体健康，生活愉快！
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