学生问卷调查

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1.
你的姓名
*
2.
性别
男
女
3.
  年龄：  岁      电话：*
*
4.
学校
5.
  高三      班 *
*
6.
酒店房间号
*
7.
4月14日至今是否有以下症状【最少选择1项】
无任何不适
腹泻
呕吐
恶心
腹痛
腹胀
头晕
乏力
发热
其他
*
8.
首先出现什么症状
*
9.
首发症状出现日期：
10.
首发症状出现在几时几分：
：
*
*
11.
治疗情况【多选题】
医院就诊
自行服药
未治疗
*
12.
是否痊愈
否
是
*
13.
发病前72小时内是否接触过呕吐、腹泻病人
是
否
*
14.
发病前72小时内是否接触或清理过其他人的呕吐物或粪便
是
否
*
15.
同房间室友是否有上述症状
是
否
*
16.
室友姓名
*
17.
室友开始出现症状的时间
*
18.
4月15日（周三）中餐【多选题】
牛杂一锅鲜
红烧肉
砂锅麻鸭
鱼香肉丝
农家小炒肉
藕汤
干锅花菜
酱黄瓜
珍珠丸子
夹馍粉蒸肉
酥鱼块
豆花嫩牛肉
手撕包菜
香辣基围虾
口水鸡
干煸土豆丝
其他
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19.
15日（周三）晚餐【多选题】
牛杂一锅鲜
红烧肉
白灼基围虾
农家小炒肉
口水鸡
糖醋里脊
小白菜
金汤财鱼片
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
藕汤
酸辣土豆丝
其他
*
20.
16日（周四）早餐【多选题】
馒头
花卷
煮鸡蛋
炒粉
炒面
炒土豆丝
炒包菜
咸菜
粥
豆浆
其他
*
21.
16日（周四）中餐【多选题】
农家小炒肉
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
辣子鸡
金汤财鱼片
手撕包菜
烧土鸡
秋葵
炸鸡柳
口味牛蛙
卤牛骨头
其他
*
22.
16日（周四）晚餐【多选题】
农家小炒肉
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
辣子鸡
鱼香肉丝
手撕包菜
烧土鸡
秋葵
炸鸡柳
口味牛蛙
白灼基围虾
红烧肉
其他
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23.
17日（周五）早餐【多选题】
馒头
花卷
煮鸡蛋
炒粉
炒面
炒土豆丝
炒包菜
咸菜
粥
豆浆
其他
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24.
15日至今饮用水情况【多选题】
瓶装水或饮料
白开水
饮水机直饮水
生水
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