先农社区留守儿童需求调查问卷

亲爱的小朋友/家长朋友:你好！我们是先农社区工作人员，为了更好的提供帮助和活动，更了解你的生活和想法，特制定此问卷。请根据自己的真实情况填写，你的回答将被保密，请放心作答。感谢你的参与！
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1.
你的身份：
家长
小朋友
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2.
您的姓名（可填昵称）：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
小朋友就读年级
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5.
儿童类型
困境儿童
留守儿童
其他:
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6.
目前小朋友主要由谁照顾
爷爷奶奶/外公外婆
父母
哥哥姐姐
亲戚
其他
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7.
小朋友平时的心情怎么样?（单选）
A. 大多数时候都很开心
B. 一般，说不上好也说不上坏
C. 有时候会感到难过或烦恼
D. 经常感到难过、孤单或闷闷不乐
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8.
小朋友遇到困难或不开心的事情时，通常会怎么做?（可多选）【多选题】
A. 找家人倾诉
B. 找朋友/同学倾诉
C. 一个人默默承受，不说出来
D. 通过画画、听音乐、看书等方式排解
E. 哭一哭，发泄一下
F. 其他:
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9.
小朋友有没有想过"如果爸爸妈妈在身边就好了"这样的念头?（单选）
A. 没有，我觉得现在挺好的
B. 偶尔会想
C. 经常会想
D. 几乎每天都会想，很想念他们
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10.
当你遇到很难的事情（比如考试失败、被人欺负），你通常能从困难中重新振作起来吗?（单选）
A. 能，我很快就能调整好心态
B. 需要一段时间，但最终能振作
C. 比较难，会消沉很久
D. 很难振作，感觉很无助
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11.
你最希望在哪方面帮助你的心情?（可多选）【多选题】
A. 帮我学会控制情绪（比如不乱发脾气）
B. 帮我变得更自信
C. 帮我减少孤独感
D. 帮我学会面对挫折和困难
E. 我不需要这方面的帮助
F. 其他:
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12.
小朋友在学校里有没有要好的朋友?（单选）
A. 有，朋友很多，大家关系很好
B. 有一两个好朋友
C. 认识一些同学，但没有特别要好的
D. 几乎没有朋友，经常一个人
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13.
和家里人交流顺畅吗?（单选）
A. 非常顺畅，什么都可以聊
B. 还好，一般的事情可以聊
C. 不太顺畅，有时候说不到一块儿
D. 很少交流，大家都比较忙或不知道说什么
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14.
小朋友参加集体活动（如班级活动、社区活动）表现得怎么样?（单选）
A. 很积极，喜欢参与和表现
B. 一般，参与但不太主动
C. 有点害羞，不太敢主动参与
D. 不喜欢参加，觉得不自在
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15.
你希望小朋友通过活动结交更多朋友，或者学习如何更好地与人相处吗?（单选）
A. 非常希望
B. 有点希望
C. 无所谓
D. 不需要，我现在很好
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16.
是否教过小朋友有人触碰你身体时，应该怎么做吗?（单选）
A. 知道，要大声拒绝并告诉信任的大人
B. 知道一点，但不确定该怎么做
C. 不太清楚
D. 完全不知道
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17.
小朋友知道遇到危险时可以拨打哪些求助电话吗?（可多选）【多选题】
A. 知道 110（报警）
B. 知道 120（急救）
C. 知道 119（火警）
D. 知道 12338
E. 知道 12355
F. 不太清楚
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18.
你觉得在哪方面的安全知识最需要加强?（可多选）【多选题】
A. 防止被陌生人伤害（防拐骗）
B. 身体自我保护（防性侵）
C. 网络安全（防网络诈骗/欺凌）
D. 交通安全
E. 防火、防溺水等意外事故预防
F. 我觉得自己安全知识已经足够了
其他
                                 
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19.
小朋友平时喜欢哪些文艺活动?（可多选）【多选题】
A. 画画、手工、涂色
B. 唱歌、跳舞
C. 看电影、听故事
D. 写作（日记、故事、诗歌）
E. 乐器演奏
F. 不太喜欢文艺活动
G. 其他:
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20.
小朋友平时喜欢看书吗?
A. 非常喜欢，几乎每天都看
B. 比较喜欢，有空就看
C. 一般，偶尔看
D. 不太喜欢看书
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22.
如果社区开展活动，你最希望参加哪些?（多选）【多选题】
A. 心理减压小游戏（学会管理情绪）
B. 艺术创作课（绘画、手工、剪纸等）
C. 读书分享会（一起读书、讲故事）
D. 安全知识讲座或情景演练
E. 育儿指导
F. 亲子互动活动（和父母一起参与）
G. 户外参观、研学活动
H. 其他:
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23.
你最希望得到哪方面的帮助？可以在下面写上你的想法

感谢你认真填写这份问卷！

你的每一个回答都非常宝贵，帮助我们为你和小伙伴们设计更好的活动。

 如果你有任何困难或需要帮助，请联系我们！


仁寿县文林街道先农社区

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