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咨询登记表
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欢迎参加本次咨询登记，您的所有信息都会完全被保密，请放心填写。
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1.
您的姓名(可用化名)
*
2.
您的性别
男
女
不愿透露
*
3.
您的年龄
*
4.
您的职业
*
5.
您的身高(单位：厘米)
*
6.
您的体重(单位：千克)
*
7.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
8.
您的婚姻状态
已婚
未婚
离异
丧偶
*
9.
您的情感状况
单身无追求目标
单身有追求目标
刚确立关系
已进入长期恋爱关系
已结婚
已分手
*
10.
您的总资产情况
请填写名下主要资产，包括但不限于房产和其他固定投资、股票或基金等金融资产、以及汽车等
*
11.
您的年度收入(单位：元)
请填写年度总收益，包括但不限于他人援助、工资奖金以及各种投资收益等等
*
12.
您的住址状况
商业区
工业区
城乡结合部
文化区
*
13.
您的生活状况
包括居住条件、日常约会内容及活动场所等
*
14.
您的兴趣爱好
【多选题】
可多选
阅读
运动
旅行
音乐
电影
美食
摄影
游戏
绘画
书法
舞蹈
其他
*
15.
您觉得自己的优点有哪些
请客观填写
*
16.
您觉得自己的缺点有哪些
请客观填写
目标对象资料
*
17.
目标对象姓名(可用化名)
*
18.
目标对象性别
男
女
不愿透露
*
19.
目标对象年龄
*
20.
目标对象职业
*
21.
目标对象身高(单位：厘米)
*
22.
目标对象体重(单位：千克)
*
23.
目标对象文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
24.
目标对象婚姻状态
已婚
未婚
离异
丧偶
*
25.
目标对象情感状况
单身无追求目标
单身有追求目标
刚确立关系
已进入长期恋爱关系
已结婚
已分手
*
26.
目标对象总资产情况
请填写名下主要资产，包括但不限于房产和其他固定投资、股票或基金等金融资产、以及汽车等
*
27.
目标对象年度收入(单位：元)
请填写年度总收益，包括但不限于他人援助、工资奖金以及各种投资收益等等
*
28.
目标对象性格特征
请详细填写
*
29.
目标对象兴趣爱好
【多选题】
可多选
阅读
运动
旅行
音乐
电影
美食
摄影
游戏
绘画
书法
舞蹈
其他
*
30.
目标对象是否知道您预约咨询
是
否
恋爱经历及问题陈述
*
31.
恋爱时间(从认识到现在/分手时长，单位：月)
*
32.
相处经历
从认识到危机的经过
*
33.
以前是否有分手危机及原因
*
34.
性生活质量和频率
非常满意-每天
满意-每周3-4次
一般-每周1-2次
不满意-每月3-4次
非常不满意-每月1-2次或更少
*
35.
您和目标相处经常做的事情
【多选题】
可多选
看电影
吃饭
旅行
运动
居家活动
朋友聚会
共同学习
其他
*
36.
您喜欢他（她）的方面
*
37.
您讨厌他（她）的方面
*
38.
他（她）称赞您的方面
*
39.
他（她）讨厌您的方面
*
40.
和目标记忆深刻的事情、难忘的经历
详细列举
*
41.
出现问题后，目标如何评价您
*
42.
最近和目标的交流状况以及目标的反应态度
*
43.
您做过些什么去挽救和弥补这段感情
*
44.
您和目标是否有利益捆绑
如共同资产、经济利益牵扯等等，请详细说明
*
45.
目标的朋友和家人了解您、喜欢您么？请列举您熟悉的目标圈子和朋友
*
46.
是否有竞争者出现
是
否
*
47.
竞争者情况
如有，请详细说明
*
48.
和目标是否异地
是
否
*
49.
异地情况说明
如有请详细说明
*
50.
本次咨询要解决的问题
*
51.
您觉得你们间出现问题的原因是
请客观填写
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