望湖苑社区留守儿童需求调查问卷

一、基础信息

1. 你是？（可多选）【多选题】

A. 留守儿童本人

B. 留守儿童的照料者（爷爷奶奶/外公外婆/其他亲属）

2. 孩子的性别：

A. 男

B. 女

3. 孩子的年龄：岁（填写具体数字）*

4. 孩子就读年级：年级（填写具体年级）*

5. 孩子父母外出务工情况：

A. 父母双方均在外务工

B. 父亲外出务工，母亲在家照料

C. 母亲外出务工，父亲在家照料

6. 孩子主要由谁照料？

A. 爷爷奶奶/外公外婆

B. 其他亲属（如叔叔阿姨、伯伯伯母等）

C. 其他：

7. 照料者的文化水平：

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中/中专

D. 大专及以上

二、学习情况

1. 孩子平时的作业完成情况如何？

A. 能独立、按时完成，质量较好

B. 能完成，但经常拖延、需要催促

C. 作业完成质量一般，很多题目不会做

D. 难以独立完成作业，无人辅导

2. 孩子在哪些学科学习上比较吃力？（可多选）【多选题】

A. 语文

B. 数学

C. 英语

D. 其他：

3. 目前孩子的课后学习辅导情况是？

A. 完全无人辅导，遇到问题只能自己摸索

B. 照料者偶尔帮忙，但很多题目也不会

C. 偶尔有社区/志愿者的短期辅导

D. 有固定的辅导老师或线上辅导

4. 你是否希望社区提供免费的学业辅导服务？

A. 非常希望，每周都需要

B. 偶尔需要，遇到难题时希望能有人帮忙

C. 不太需要，目前能应付

D. 不需要

三、生活与安全情况

1. 孩子平时的一日三餐饮食搭配情况如何？

A. 营养均衡，种类丰富

B. 基本能吃饱，但种类比较单一

C. 有时会凑合吃饭，营养不够

2. 孩子平时放学后、周末的课余活动主要是？（可多选）【多选题】

3. 你觉得孩子目前最缺乏的课余活动类型是？（可多选）【多选题】

A. 文体活动（画画、唱歌、运动等）

B. 手工/益智活动

C. 集体游戏活动

D. 都不缺

4. 孩子是否了解防拐骗、防溺水、防校园欺凌等安全知识？

A. 非常了解，学校和家里都经常教

B. 了解一点，但不够全面

C. 几乎不了解，没人教过

5. 你是否希望社区开展针对留守儿童的安全知识讲座或活动？

A. 非常希望

B. 可以试试

C. 不感兴趣

四、心理与情感需求

1. 孩子平时和外出父母的沟通频率是？

A. 每周1-2次，通话/视频时间充足

B. 每月1-2次，通话时间较短

C. 只有节假日才会联系

D. 很少联系

2. 孩子和父母沟通时，主要存在什么问题？（可多选）【多选题】

A. 不知道说什么，沟通很尴尬

B. 父母工作忙，没时间聊很久

C. 只有要钱或遇到大事才会联系

D. 没什么问题，沟通很顺畅

E. 其他：

3. 孩子平时的性格状态是？

A. 开朗活泼，愿意和人交流

B. 比较内向，不爱说话

C. 敏感胆小，容易紧张

D. 有时会叛逆、发脾气

4. 孩子是否会经常感到孤独、难过？

A. 经常会

B. 偶尔会

C. 很少会

D. 从来不会

5. 你是否希望社区提供心理陪伴、情绪疏导类的服务？

A. 非常希望，孩子很需要有人倾听

B. 可以试试，有需要的时候再用

C. 不太需要，孩子没什么心理问题

D. 不需要

五、社区服务需求

1. 你最希望社区为留守儿童提供哪些服务？【多选题】

A. 免费学业辅导（作业答疑、学科补习）

B. 心理陪伴与情绪疏导

C.亲情连线服务（提供安静的视频通话空间、引导有效沟通）

D.安全知识教育（防拐、防溺水、防欺凌等）

E.兴趣培养活动（画画、手工、唱歌、运动等）

F.集体课余活动（社区游戏、节日联欢、户外拓展等）

2. 你希望这些服务多久开展一次？

A. 每周1次

B. 每两周1次

C. 每月1次

D. 节假日集中开展

3. 你愿意让孩子参与社区的留守儿童服务活动吗？

A. 非常愿意，会积极支持孩子参加

B. 可以参加，但需要先了解活动内容

C. 不太愿意，担心影响学习

D. 不愿意

4. 对于社区的留守儿童服务，你还有其他的建议或需求吗？