尿毒症患者皮肤瘙痒现状及其对生活质量的影响

一般资料调查表

1.性别

A.男

B.女

2.年龄

A.18-30岁

B.31-45岁

C.46-60岁

D.60岁以上

3.民族

A.汉族

B.少数民族

4.婚姻状况

A.已婚

B.未婚

C.离异

D.丧偶

5.文化程度

A.小学或文盲

B.初中

C.高中或中专

D.大专及以上

6.长期居住地

A.农村

B.城镇

7.职业状态

A.在职

B.退休

C.无业

D.务农

8.家庭人均月收入

A.≤2000

B.2001-4000

C.4001-6000

D.≥6000

10.透析龄（月）

A.3-24

B.25-60

C.61-120

D.≥120

11.透析频率

A.2次/周

B.3次/周

C.5次/2周

12.血透通路

A.动静脉内瘘

B.颈/股静脉插管

5D-瘙痒量表

3.方向:在过去2周里，你的瘙痒比前一个月更好或更槽?

4.评定你的瘙痒对过去两周内睡眠的影响。

肾脏疾病生活质量评估表表(KDQOL-SF TM1.3)

3.下面是与您日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的下列活动？

	限制很多（不自如）	有点限制（有点不自如）	没有限制（自如）
重体力活动（如跑步、搬重物等剧烈的活动）
重体力活动（如跑步、搬重物等剧烈的活动）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
提拿日常食品（如上街买菜、购物）
提拿日常食品（如上街买菜、购物）
上 1-2 层楼梯
上 1-2 层楼梯
上 2 层楼梯以上
上 2 层楼梯以上
身体活动（如弯腰、屈膝、俯身）
身体活动（如弯腰、屈膝、俯身）
步行 30 分钟（1500 米路程左右）
步行 30 分钟（1500 米路程左右）
步行 10 分钟（800 米路程左右）
步行 10 分钟（800 米路程左右）
步行 2 分钟（100 米路程左右）
步行 2 分钟（100 米路程左右）
自己洗澡和穿衣服
自己洗澡和穿衣服

4.在最近一个月内，是否由于您的健康而带来了下列问题？

	是	否
缩减了工作和其他活动的时间？
缩减了工作和其他活动的时间？
未能完成本想做的事情
未能完成本想做的事情
工作范围：日常活动或工作的种类受到限制
工作范围：日常活动或工作的种类受到限制
进行日常活动或工作时感觉吃力
进行日常活动或工作时感觉吃力

5.在最近一个月内，有没有因为您的情绪（如：消沉或忧虑）带来了下列问题？

	是	否
缩减了日常活动或工作的时间？
缩减了日常活动或工作的时间？
未能完成本想做的事
未能完成本想做的事
进行日常活动或工作时，不能像往常一样专心
进行日常活动或工作时，不能像往常一样专心

6.在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与家人、朋友或同事相处有多大程度的影响?

7.在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您社交活动的时间的影响大小情况?（如走访亲友等）

8.在最近一个月内，您的身体是否感觉到疼痛，如果感到疼痛的话，疼痛程度如何?

9.在最近一个月内，身体疼痛对您的正常工作或家务劳动有多大程度的影响?

10.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下的感受及情况，请选一个合适的答案。

	全部时间	大部分时间	半数左右	有时有	没有过
觉得生活充实
觉得生活充实
感到心境平静和安宁
感到心境平静和安宁
精力充沛
精力充沛
感到快乐
感到快乐
精神觉得紧张
精神觉得紧张
感到垂头丧气振作不起来
感到垂头丧气振作不起来
感到消沉和抑郁
感到消沉和抑郁
感到疲倦、精疲力尽
感到疲倦、精疲力尽

11.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下的感受及情况，请选一个最接近的答案。

	全部时间	大部分时间	半数左右	有时有	没有过
您是否感到孤独？
您是否感到孤独？
您是否比以前反应迟钝？
您是否比以前反应迟钝？
您是否容易被激怒？
您是否容易被激怒？
您是否觉得难以集中精力或
您是否觉得难以集中精力或
静心思考？
静心思考？
您觉得与他人相处融洽？
您觉得与他人相处融洽？
您是否感到迷茫？
您是否感到迷茫？

12.别人对自己有这样的看法，您对自己的看法又如何？请选出最符合您情况的答案。

	非常正确	基本正确	不能肯定	基本错误	绝对错误
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
我认为我与其他人一样
我认为我与其他人一样
我好像比别人更容易患病
我好像比别人更容易患病
我认为我的健康状态在变差
我认为我的健康状态在变差

13.别人有这样的看法，您同意吗？

	非常正确	基本正确	不能肯定	基本错误	绝对错误
肾脏疾病对我的生活造成极大的影响
肾脏疾病对我的生活造成极大的影响
治疗肾脏疾病花费我太多的时间
治疗肾脏疾病花费我太多的时间
我不能正确对待我所患的肾脏疾病
我不能正确对待我所患的肾脏疾病
我是家庭的负担、累赘
我是家庭的负担、累赘

14.在最近一个月内，以下症状对您日常生活与情绪的影响及影响程度？

	从未受影响	轻微受影响	中等受影响	影响较大	影响很大	无该症状
肌肉酸痛
肌肉酸痛
胸痛
胸痛
抽筋
抽筋
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
皮肤干燥
皮肤干燥
气促
气促
头昏眼花
头昏眼花
食欲不好
食欲不好
口干
口干
手足麻木
手足麻木
胃部不适
胃部不适
血管通路问题（动静脉）
血管通路问题（动静脉）

14.在最近一个月内，以下症状对您日常生活与情绪的影响及影响程度？

	从未受影响	轻微受影响	中等受影响	影响较大	影响很大	无该症状
肌肉酸痛
肌肉酸痛
胸痛
胸痛
抽筋
抽筋
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
皮肤干燥
皮肤干燥
气促
气促
头昏眼花
头昏眼花
食欲不好
食欲不好
口干
口干
手足麻木
手足麻木
胃部不适
胃部不适
血管通路问题（动静脉）
血管通路问题（动静脉）

15.是否由于您患有肾脏病，影响了您某一方面的日常生活，其影响的程度如何？

	从未受影响	轻微受影响	中等受影响	影响较大	影响很大
饮水受到限制？
饮水受到限制？
饮食受到限制？
饮食受到限制？
家务工作能力？
家务工作能力？
外出和旅游能力？
外出和旅游能力？
依赖医生及其它医护人员帮助？
依赖医生及其它医护人员帮助？
因肾脏病引起的紧张及忧虑?
因肾脏病引起的紧张及忧虑?
性生活？
性生活？
您的个人形象？
您的个人形象？

16.在过去四星期，你有没有性生活？

没有（1 分）（跳至 17 题）

有（2 分）

过去四星期你在以下两方面有否遇上困难？

	毫无困难	轻微困难	中等困难	极多困难	严重困难
享受性生活
享受性生活
引起性欲
引起性欲

17.以下是一个睡眠量表，以 0 到 10 的数字衡量您睡眠的程度，0 表示"睡眠很糟糕”，10表示“睡眠很好”来评定您的睡眠质量。假如您认为睡眠是中等或一般，请选择 5;如果您认为比一般睡眠要好一个水平，请选择 6。如果您认为比一般睡眠要差一个水平，请选择 4;如此类推。

差(0)

极好(10)

18.在您最近一个月内，以下事情是否经常发生？

	天天都是	2-3天一次	一周一次	一月少于2次	没有
睡眠充足
睡眠充足
夜晚梦醒，然后再也不能入睡
夜晚梦醒，然后再也不能入睡
白天昏昏欲睡
白天昏昏欲睡

19.A.关于您和您的家人的感觉:

	满意	较满意	一般	有些不满意	很不满意
您有足够的时间与家人相处
您有足够的时间与家人相处
家人对您的支持
家人对您的支持

19.B.关于您和您的朋友的感觉:

	满意	较满意	一般	有些不满意	很不满意
您有足够的时间与朋友相处
您有足够的时间与朋友相处
您对朋友对您的支持
您对朋友对您的支持

20.在您最近一个月内，您有没有工作?

A.有

B. 没有

21.您的健康状况是否影响了您的工作?

A.是

B.否

22.总体来说，您如何评价您的健康状况？

差(0)

极好(10)

24.请在下列情况，选择一个最能真实地形容你本身情况的答案。

	非常真实	大部分真实	不清楚	大部分不清楚	非常不清楚
医护人员鼓励我尽量独立
医护人员鼓励我尽量独立
医护人员支持我面对肾病
医护人员支持我面对肾病