K2604班家庭情况摸底调查问卷

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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
填表人与父母关系
父亲
母亲
其他
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4.
学生身份证号码
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5.
家庭有何特殊情况？
无
单亲家庭
留守家庭
贫困家庭
烈士家庭
其他情况
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6.
孩子父亲的联系电话
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7.
孩子母亲的联系电话
8.
其余监护人的联系电话
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9.
您曾经是否参加过家委会
是
否
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10.
您是否有意愿参加家委会
是
否
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11.
孩子的日常学习主要由谁负责监督？
父亲
母亲
其他
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12.
孩子担任过什么班干部？
没有填无
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13.
孩子的班干部任职持续多长时间？
没有填无
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14.
您的孩子是否愿意在高中担任班干部或课代表，愿意的话请填写具体职位
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15.
孩子在家的手机使用情况如何？
可以从使用频率、使用时长、用途等方面答复
16.
孩子有什么身心上的特殊情况需要说明？
如心脏病、过敏等
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17.
您家亲子关系怎样？
如沟通情况、亲子冲突的频率和烈度等
18.
对孩子的客观评价
性格、爱好、特长、擅长（薄弱）科目等
19.
孩子需要进步的方向
20.
需要老师特殊关注或照顾的地方
如有，请具体说明
21.
其他需要说明的情况
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