2型糖尿病患者有意不依从问卷调查

尊敬的朋友
您好!我们是丽水学院医学院的研究团队，正在开展一项关于“糖尿病患者药物有意不依从”的调查研究，目的是了解您的健康需求并提供更好的护理支持。本次调查是匿名填写，大约占用您10~15分钟，回答没有正确或错误之分，请根据您的第一反应如实选择答案。我们承诺不会泄露您的个人隐私，调查结果绝对保密。衷心感谢对本次调查的支持与合作。祝早日康复，万事如意!
丽水学院医学院
曹悦敬上
导师李敏
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1.性别
男
女
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2.年龄
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3.婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.文化程度
小学及以下
初中/中专
高中
专科
本科及以上
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5.职业
农民
工人
企事业单位
离/退休
其它
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6.居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶、子女共同居住
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7.家庭月收入
3000-6000
6000-9000
9000及以上
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8.治疗方式
口服降糖药
胰岛素治疗
口服+胰岛素合用
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9.糖尿病病程
＜1年
1-5年
5-10年
＞10年
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10.是否管理自身所用药物
否
是
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11.是否存在糖尿病并发症
无
1-3种
3种以上
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12.是否存在其它慢性疾病（如：高血压）
否
是
13.HbA1c数值
以下是关于疾病感知的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
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14.您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响
严重影响生活
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15.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
永远
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16.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制
极大的控制力
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17.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助
极其有帮助
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18.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状
许多严重症状
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19.您有多关切您的疾病？
毫不关切
极其关切
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20.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
毫无情绪上的影响
情绪上极其受影响
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21.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解
很清楚的了解
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22.请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病，对我来说最重要的病因是（饮食，运动，生活习惯，家人陪伴，未定期检测血糖，抵抗力差，未及时就医，不了解疾病等）
1.
1.
2.
2.
3.
3.
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23.目前的健康状况依赖这些药物
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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24.如果没有这些药物，健康状况会受到影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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25.患者担心长期服用这些药物会产生不良影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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26.患者担心对这些药物产生依赖
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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27.患者担心这些药物可能带来不好的影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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28.患者担心这些药物可能产生副作用
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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29.患者担心这些药物可能造成长期损害
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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30.这些药物能够保护患者免受疾病带来的影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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31.停止这些药物会让患者面临疾病恶化的风险
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
以下是关于用药自我效能的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我
们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
发生以下情况时，您按时服/使用降糖药物的信心是多少 ？
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33.每天需要服用几种不同的药物时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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34.一天安排得很忙时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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35.外出、不在家时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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36.没有人提醒自己服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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37.每天需要服药不止一次时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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38.服药时间安排不方便时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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39.正常生活规律被打乱时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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40.原来使用的药物重新配药，而药片外观与以前
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心不同时
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41.不确定应该怎样服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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42.不确定一天中的什么时间服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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43.医生更换药物时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
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44.药物产生一些副作用时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
以下是关于有意不依从的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我
们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
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46.为了确定我是否还在生病
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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47.为了确定我是否可以不吃药
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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48.为了确定我是不是必须得吃药
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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49.因为我不确信这种药真的适合我
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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50.因为我不确信医生给我开的药是对的
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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51.因为我认为我服用的药物剂量过高
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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52.因为我认为时间久了药效可能会变差
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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53.让我的身体在停药后得到休息
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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54.因为药物会刺激我的身体
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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55.因为我不喜欢药物在我的体内累积
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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56.因为我的身体对药物的作用敏感
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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57.因为我不喜欢药物的副作用
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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58.因为我不喜欢体内有化学药品
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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59.因为我担心产生药物依赖
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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60.因为我想重新把自己看作一个健康的人
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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61.因为吃药会提醒我生病了
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
*
62.因为我想重新过上正常的生活
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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