老年人中医药健康服务调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！为了提升老年人健康服务的质量，给您提供更贴心、更实用的健康关怀，我们特别开展了此次老年人健康服务问卷调查。您的每一个回答都将为我们后续改进和优化健康服务提供重要依据，您的宝贵意见对我们至关重要。问卷大约需要20分钟填写，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的医保类型
城乡居民医保
商业医疗保险
职工医疗保险
*
4.
您居住的地市
*
5.
您的婚姻状态
已婚
离婚
丧偶
*
6.
您目前与哪位家庭成员同住
子女
配偶
独居
其他
*
7.
共与几人同住
*
8.
您的受教育程度
初中
高中
中专
大专
本科
*
9.
您家庭年收入有多少万元
价值认知与社会环境问卷：非常不同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
价值认知（内在锚）
健康提升功能
*
10.
中医药健康管理改善了我的健康
非常不同
非常赞同
服务外显功能
*
11.
中医治好了我的疾病，我信任中医药健康管理
非常不同
非常赞同
社会环境（外在锚）
社区渗透功能
*
12.
我经常收到社区中心的中医药健康管理宣传页
非常不同
非常赞同
*
13.
我信任社区中心发的健康信息
非常不同
非常赞同
*
14.
社区中心发的信息是可靠的
非常不同
非常赞同
主体信任功能
*
15.
我的家庭医生经常宣传中医药健康管理的好处
非常不同
非常赞同
*
16.
我信任家庭医生提供的中医信息
非常不同
非常赞同
*
17.
家庭医生提供的中医服务是可靠的
非常不同
非常赞同
社会资本：非常不赞同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
*
18.
过去半年邻居总是向我提起中医药健康管理
非常不赞同
非常赞同
*
19.
我信任邻居告诉我的中医信息
非常不赞同
非常赞同
*
20.
从邻居处获得的信息是可靠的
非常不赞同
非常赞同
*
21.
过去半年朋友总是向我提起中医药健康管理
非常不赞同
非常赞同
*
22.
我信任朋友告诉我的中医信息
非常不赞同
非常赞同
*
23.
从朋友处获得的信息是可靠的
非常不赞同
非常赞同
*
24.
过去半年家人总是向我提起中医药健康管理
非常不赞同
非常赞同
*
25.
我信任家人告诉我的中医信息
非常不赞同
非常赞同
*
26.
从家人处获得的信息是可靠的
非常不赞同
非常赞同
健康信息能力：非常不赞同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
中医药健康管理认知能力
参与意识
*
27.
我知道每年有中医药健康管理服务
非常不赞同
非常赞同
信息识别
*
28.
我知道中医药健康管理服务的内容
非常不赞同
非常赞同
资源获取
*
29.
我知道中医药健康管理服务享有的权利
非常不赞同
非常赞同
优势保障
*
30.
我知道中医药健康管理能够减轻医疗负担
非常不赞同
非常赞同
服务利用
*
31.
我知道中医药健康管理让我了解自身健康水平
非常不赞同
非常赞同
效果评价
*
32.
我知道中医药健康管理能够改善健康
非常不赞同
非常赞同
学习能力
知识认可
*
33.
我能理解中医药健康管理的含义
非常不赞同
非常赞同
知识分享
*
34.
我能与中医师交流中医药健康管理内容
非常不赞同
非常赞同
知识应用
*
35.
日常生活中我能使用中医药健康管理知识
非常不赞同
非常赞同
知识吸纳
*
36.
我能知道生活中存在的不健康行为
非常不赞同
非常赞同
知识识别
*
37.
我能判断信息的准确与否
非常不赞同
非常赞同
实践改善
*
38.
我能改变不良的生活习惯
非常不赞同
非常赞同
中医生命质量
*
39.
行动与生活自理
我行动和生活自理没有任何困难，日常活动没有任何问题
我行动稍有困难但生活尚可自理，日常活动有一点受限
我行动和生活自理都比较困难，日常活动非常受限
我无法行动和生活自理，日常活动无法进行
*
40.
食欲/胃口
我食欲非常好
我食欲比较好
我食欲比较差
我食欲非常差
*
41.
大便(正常：每天排便1～2次，便出物能够成型，大便顺畅，便后无黏滞感)
我大便非常好
我大便比较好
我大便比较不好
我大便非常不好
*
42.
睡眠质量(质量好：入睡快、不易被吵醒、睡后不易醒、少梦、一觉到天亮、睡后未感疲乏)
我睡眠质量非常好
我睡眠质量比较好
我睡眠质量比较差
我睡眠质量非常差
*
43.
精神(有生气，有精气神，有专注力)
我精神非常好
我精神比较好
我精神比较差
我精神非常差
*
44.
头晕(自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立)
我完全没有头晕
我偶尔头晕
我经常头晕
我几乎每天都头晕
*
45.
心慌/心悸(自觉心脏跳动不安)
我完全没有心慌或心悸
我偶尔会有心慌或心悸
我经常会有心慌或心悸
我几乎每天都会有心慌或心悸
*
46.
疼痛
我身体完全没有疼痛
我身体有一些疼痛
我身体有比较严重的疼痛
我身体有非常严重的疼痛
*
47.
疲劳/疲乏
我完全没有感觉到疲劳
我偶尔会感觉到一些疲劳
我经常会感觉到比较严重的疲劳
我几乎每天都会感觉到非常严重的疲劳
*
48.
烦躁易怒
我完全没有感觉到烦躁易怒
我偶尔会感觉到烦躁易怒
我经常会感觉到烦躁易怒
我几乎每天都会感觉到烦躁易怒
*
49.
焦虑(担心、着急、紧张、忧虑、不安等）或沮丧（灰心失望、做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等)
我完全没有感觉到焦虑或沮丧
我偶尔会感觉到焦虑或沮丧
我经常会感觉到焦虑或沮丧
我几乎每天都会感觉到焦虑或沮丧
自评健康
*
50.
您认为您的健康状况怎样？是很好，好，一般，不好，还是很不好？
很好
好
一般
不好
很不好
*
51.
您对您的健康满意吗？是极其满意，非常满意，比较满意，不太满意还是一点也不满意？
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病？
*
52.
是否有医生曾经告诉过您有高血压?
是
否
*
53.
是否有医生曾经告诉过您有血脂异常（高血脂或低血脂）?
是
否
*
54.
是否有医生曾经告诉过您有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）?
是
否
*
55.
是否有医生曾经告诉过您有癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）?
是
否
*
56.
是否有医生曾经告诉过您有慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）?
是
否
*
57.
是否有医生曾经告诉过您有肝脏疾病（除外脂肪肝、肿瘤或癌）?
是
否
*
58.
是否有医生曾经告诉过您有心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）?
是
否
*
59.
是否有医生曾经告诉过您有中风（包括脑梗和脑出血）？
是
否
*
60.
是否有医生曾经告诉过您有肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）？
是
否
*
61.
是否有医生曾经告诉过您有胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）？
是
否
*
62.
是否有医生曾经告诉过您有情感及精神方面问题？
是
否
*
63.
是否有医生曾经告诉过您有与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）？
是
否
*
64.
是否有医生曾经告诉过您有关节炎或风湿病？
是
否
*
65.
是否有医生曾经告诉过您有哮喘？
是
否
服务类型调查：离散选择实验
*
66.
假如让您选择中医药服务机构，您会选择
普通中医师所在的中医院进行治疗，疗效一般，普通中医师在基层卫生机构提供的中医药健康管理服务
专家坐诊的基层卫生机构，疗效很好；健康管理师在综合医院中医科提供的中医药健康管理服务
*
67.
假如让您选择中医药技术人员，您会选择
综合医院中医科的专家，疗效一般，综合医院的全科医师提供中医药健康管理服务
基层卫生机构的普通中医师，疗效较好；中医院的专家提供中医药健康管理服务
*
68.
假如让您根据疗效来选择机构，您会选择
基层卫生机构的专家提供疗效很好的服务，医养机构的普通中医师提供中医药健康管理服务
综合医院中医科的普通中医师提供疗效较好的服务；综合医院中医科的健康管理师提供中医药健康管理服务
*
69.
假如让您选择提供中医药健康管理服务的机构，您会选择
专家所在的医养机构提供中医药健康管理服务，综合医院中医科的全科医师提供诊疗，效果一般
全科医师所在的综合医院中医科提供中医药健康管理服务，基层机构的普通中医师提供诊疗，服务较好
*
70.
假如让您选择提供中医药健康管理服务的技术人员，您会选择
综合医院中医科的全科医师提供的中医药健康管理服务，中医院的全科医师提供诊疗，效果很好
基层机构的健康管理师提供中医药健康管理服务，综合医院中医科的专家提供诊疗，服务较好
*
71.
假如让您选择提供中医药机构和人员，您会选择
综合医院中医科的普通中医师，疗效一般；综合医院中医科的普通中医师提供中医药健康管理服务
基层机构的专家，疗效较好；综合医院中医科的普通中医师提供中医药健康管理服务
*
72.
假如让您根据疗效来选择机构，您会选择
基层卫生机构的专家提供疗效很好的服务，医养机构的普通中医师提供中医药健康管理服务
综合医院中医科的普通中医师提供疗效较好的服务；综合医院中医科的健康管理师提供中医药健康管理服务
心理喜好调查
舒适性偏好
*
73.
我很在意接受中医药服务的诊室环境
非常不赞同
非常赞同
*
74.
我很在意中医机构的卫生
非常不赞同
非常赞同
*
75.
我很在意接受诊疗时的隐私安全性
非常不赞同
非常赞同
便捷性偏好
*
76.
我很在意寻求中医服务的机构与家之间的距离
非常不赞同
非常赞同
*
77.
我很在意就诊的交通是否方便
非常不赞同
非常赞同
*
78.
我很在意就诊时的等候时间
非常不赞同
非常赞同
信任性偏好
*
79.
我很在意中医药服务人员的专业技术水平
非常不赞同
非常赞同
*
80.
我很在意中医药服务人员的态度
非常不赞同
非常赞同
*
81.
我很在意中医师是否关心我的健康
非常不赞同
非常赞同
服务情景选择：以下是几个情景描述，请您根据每个情景选择您更倾向的选项。每个情景都是独立的，请根据您的真实想法选择。
情景一：高风险高收益
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有30%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需改变。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有50%的概率会显著改善。有50%的概率会出现轻微不适（如头晕、乏力）。
*
82.
您的选择
保持现状
接受中医药健康管理服务
情景二：低风险低收益
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有10%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需改变。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有70%的概率会轻微改善。有30%的概率会出现轻微不适。
*
83.
您的选择
保持现状
接受中医药健康管理服务
情景三：习惯改变的成本
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有20%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，心理舒适度高。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有60%的概率会改善。您需要调整当前的饮食和运动习惯，心理不适感较高。
*
84.
您的选择
保持现状
接受中医药健康管理服务
情景四：经济成本的影响
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有15%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需支付额外费用。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有80%的概率会改善。您需要支付一定的费用，预计500元/月。
*
85.
您的选择
保持现状
接受中医药健康管理服务
小调查
*
86.
您是否主动前往社区卫生服务中心或卫生院接受中医药健康管理（包括中医体质辨识、中医生活方式指导）？（主动是指不需要中医师督促，自行前往）
非常不同意
非常同意
*
87.
组织单位
*
88.
实践队伍名称
问卷星提供技术支持
举报