宣城华信体检无痛胃、肠镜术前评估问卷[复制]

请如实填写！！！
*
您的姓名：
*
请输入您的身份证号码：
*
您初步预约的时间是：
*
请问您的性别是：
男
女
*
拟定做检查项目
无痛胃镜
无痛肠镜
无痛胃肠镜
*
您的体重有多少公斤（Kg）？（比如50Kg）
只需填写数字即可
*
您的身高是多少cm？（比如170cm)
只需填数字即可
*
您是否有高血压病史(血压>140/90mmHg)？
有，未服药
有，服药中
否
*
您正在服用的降压药是？
填写服用的药物名称
*
您是否既往有心脏病史及其手术史?
否
有、冠心病
有、手术史
*
是否有麻醉史及手术史
否
有
*
您是否既往有哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核病史？
否
有
*
是否有长期服用药物史如抗凝药、抗抑郁药、镇静药史等？【多选题】
抗凝药：如阿司匹林、华法林、氢氯吡格雷片（波立维）等
抗抑郁药：如黛立新等
镇静安眠药：如舒乐安定等
否
*
您是否有药物过敏史？
是
否
*
您是否有糖尿病史？
是、未服药。
是、服药中：胰岛素或降糖药
否
*
您是否既往有低钾血症史？
否
有，未服药
有服药中
*
您是否便秘？
否
是
便秘者做肠镜检查前2-3天进少渣饮食（如面条、白粥、豆腐）
*
您是否吸烟
否
是
吸烟者做无痛胃肠镜检查前3天务必戒烟
*
您近一个星期是否有感冒、发烧、咳嗽、鼻塞等症状？
是
近期感冒、发烧、鼻塞等症状不适宜麻醉做胃肠镜，请改期
否
*
您是否既往有慢性肾炎病史？
否
有
*

您最近是否在使用减肥药?

否
有 减肥药：如奥利司他、司美格鲁肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽等。
*
您的手机号码？ （11字）
*
套餐项目中不包含胃、肠的病理费用，术中如取病理化验需另外自费，请您知晓！
好的，已知晓
对此有疑问？
有疑问请拨打工作人员电话咨询 15556312223
问卷星提供技术支持
举报