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头痛临床研究中心基本情况问卷-1
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填写说明
• 请根据贵中心参加本项目前的实际情况填写。
• 除特别注明外，均为单选题；标注“可多选”的题目可选择多个选项。
一、中心头痛诊疗基础
1. 中心编号/医院名称:
*
*
2. 以下哪项描述最符合您所在科室参加本项目前的头痛诊疗模式?（可多选）
【多选题】
设有独立的头痛专病门诊
未设独立头痛门诊，但在普通神经科门诊中由头痛专长医生接诊头痛患者
无固定头痛诊疗模式，主要由普通神经内科门诊接诊
其他，请注明
*
*
3. 参加本项目前，贵中心固定从事头痛诊疗工作的医生数量为:
0 名
1 名
2–3 名
4–5 名
≥6 名
*
4. 参加本项目前，贵中心以头痛为主诉的患者平均周门诊量约为:
＜10 例/周
10–19 例/周
20–49 例/周
50–99 例/周
100–199 例/周
≥200 例/周
*
5. 参加本项目前，贵中心为每位头痛患者分配的平均就诊时间约为:
＜5 分钟
5–9 分钟
10–14 分钟
15–29 分钟
≥30 分钟
二、既往研究经验与信息化基础
*
6. 参加本项目前，贵中心是否参加过其他真实世界研究项目?
是，参加过
*
否
不确定
*
7. 贵中心参加本项目前是否常规使用EDC（电子数据采集）系统或类似电子化系统记录患者信息?
是
否
不确定
三、头痛诊疗工具的掌握
*
8. 参加本项目前，您对ICHD-3（国际头痛分类第三版）诊断标准的熟悉程度为:
非常熟悉
比较熟悉
一般
不太熟悉
完全不熟悉
*
9. 参加本项目前，您对偏头痛或紧张型头痛急性治疗及预防治疗相关指南/专家共识的熟悉程度为:
非常熟悉
比较熟悉
一般
不太熟悉
完全不熟悉
*
10. 参加本项目前，您是否熟练使用头痛相关评估量表（如MIDAS、HIT-6等）?
非常熟练
比较熟练
一般
不太熟练
完全不熟练
*
11. 参加本项目前，贵中心在头痛患者诊疗中是否常规使用头痛日记或电子化随访工具?
每例或几乎每例使用
多数患者使用
少数患者使用
基本不使用
不确定
*
10. 参加本项目前，您是否熟练使用头痛相关评估量表（如MIDAS、HIT-6等）?
完全不熟悉
非常熟悉
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感谢您的参与!
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头痛临床研究中心基本情况问卷-1
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