结肠造口患者为受其自我感受负担现状及其影响因素调查研究

此问卷只用于学术研究，无任何影响

*

1.

性别

男

女

*

3.

居住地

城市

农村

*

5.

婚姻状况

未婚

已婚

离异或丧偶

*

6.

家庭月收入

1000元以下

1000-2999元

3000-4999元

5000元以上

*

7.

医疗付费方式

城市医保

新农合

自费

*

8.

主要照顾者

配偶

子女

父母

其他

*

9.

主要照顾者身体状况

较好

一般

较差

*

10.

对结肠造口的了解情况

完全了解

部分了解

不了解

*

11.

生活自理程度

自理

部分自理

不能自理

*

12.

有无造口相关并发症

有

无

*

13.

自我感知健康状况

良好

一般

差

请根据近1周真实感受选择：1=从来没有 2=偶尔 3=有时 4=大多数时候 5=总是这样

*

14.

自我感受负担量表

	从来没有	偶尔	有时	大多数时候	总是这样
我担心照顾者因照顾我而影响健康
我担心照顾者因照顾我而影响健康
我担心照顾者因帮助我承担过多责任
我担心照顾者因帮助我承担过多责任
我认为照顾我需要耗费过多费用
我认为照顾我需要耗费过多费用
我感到我是照顾者的“大麻烦”
我感到我是照顾者的“大麻烦”
我感到我是照顾者的负担
我感到我是照顾者的负担
我因疾病让照顾者随时面对很多事而愧疚
我因疾病让照顾者随时面对很多事而愧疚
我对向照顾者提出需求而感到内疚
我对向照顾者提出需求而感到内疚
我认为我给照顾者带来经济困难
我认为我给照顾者带来经济困难
我认为照顾者照顾我超出他们的能力
我认为照顾者照顾我超出他们的能力
我担心照顾者身体无法应对照顾我的需求
我担心照顾者身体无法应对照顾我的需求

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