留守儿童 情感陪伴与心理韧性调查问卷

亲爱的同学:
你好！这是一份关于成长与陪伴的调查问卷，目的是了解大家的日常学习生活情况。
问卷所有答案没有对错之分，我们会严格保密，不会告诉老师和家长，也不会影响你的成绩。填写大约需要10分钟，请你根据自己的真实想法填写。你可以随时选择停止填写，不会有任何影响。如果你在填写过程中感到不开心，可以告诉在场的老师或社工哥哥/姐姐，我们会陪着你。本次调查已经得到学校和你的监护人同意，自愿参与即可。
第一部分:基本信息
请根据你的真实情况选择，所有信息仅用于统计分析。
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1. 你的性别
A. 男
B. 女
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2. 你所在的年级
A. 四年级
B. 五年级
C. 六年级
D. 初一
E. 初二
F. 初三
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3. 你的爸爸妈妈是否有一方或双方长期在外打工，不能每天和你一起生活?
A. 是，父母双方都在外打工
B. 是，只有爸爸在外打工
C. 是，只有妈妈在外打工
D. 否，父母都在身边
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4. 平时你主要和谁一起生活?
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己独居
E. 其他
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5. 父母外出打工持续多久了?
A. 不到1年
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
第二部分:请根据你的真实情况选择。
1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合
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1 独处时感觉孤单，心里感觉空落落
很不符合
很符合
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2 遇到烦心事，找不到合适的人倾诉
很不符合
很符合
*
3 经常会莫名烦躁，因为一些小事生气
很不符合
很符合
*
4 夜里躺在床上时，很久没办法入睡
很不符合
很符合
*
5 感觉对很多事情不感兴趣，做的时候没有精神
很不符合
很符合
*
6 心里委屈难过时，会忍不住偷偷掉眼泪
很不符合
很符合
第三部分:人际交往与自我认知情况
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1. 在班级里你和同学的相处状态
A 有很多好朋友，相处轻松愉快
B 有2-3个能谈心的朋友
C 很少主动和同学玩耍，大多独自待着
D 害怕和同学交流，刻意躲开人群
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2. 面对老师布置的任务、课堂发言，你会：
A主动参与，愿意表达自己
B 老师点名才会配合，不会主动举手
C 心里紧张害怕，尽量逃避发言
D 十分抗拒，找借口推脱所有集体活动
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3. 你如何看待自己：
A 觉得自己很不错，认可自己
B 普通平常，好坏都有，能接纳自己
C 时常觉得自己不够好，有点自卑
D 总觉得自己一无是处，经常自我否定
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4. 你能经常从同学、朋友那里得到关心和支持吗?
A. 几乎不能
B. 偶尔能
C. 一般
D. 经常能
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5. 遇到困难时，你会主动向别人求助吗?
A. 从不
B. 很少
C. 有时会
D. 经常会
第四部分:成长状态及心理状况调查
指导语:以下是关于你平时想法和表现的描述，请根据真实情况选择。
1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合
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1 遇到困难时，我会想办法去解决
很不符合
很符合
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2 遇到挫折时，我相信自己能挺过去
很不符合
很符合
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3 做事失败了，我会总结经验，再试一次
很不符合
很符合
*
4 遇到不开心的事，我会换个角度想问题
很不符合
很符合
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5 我相信只要努力，事情总会变好，未来是充满希望的
很不符合
很符合
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6 家人会支持我的决定和想法
很不符合
很符合
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7 我遇到困难时，家人会帮我一起面对
很不符合
很符合
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8 觉得自己是家人负担，没有存在的价值
很不符合
很符合
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9 我经常觉得生活对我不公平
很不符合
很符合
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10 情绪极度难受时，有过用伤害自己的方式缓解痛苦的念头
很不符合
很符合
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11 难过痛苦时，会幻想如果自己消失就不用面对烦恼
很不符合
很符合
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12 我常因不好的事情而情绪低落很久
很不符合
很符合
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13 我能冷静地处理让自己生气的事情
很不符合
很符合
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14 我曾经有过伤害自己身体的行为（如划伤、撞击自己等）
很不符合
很符合
第五部分 支持与求助意愿
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1. 如果你长期心里难受、情绪低落，你愿意向谁求助（可多选）【多选题】
A 爷爷奶奶/监护人
B 学校班主任、心理老师
C 同学、好朋友
D 远方父母
E 不愿意和任何人说
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2. 如果学校开设心理谈心、心理辅导活动，你的态度是：
A 愿意主动参加，有困惑会主动找老师聊聊
B 不排斥，如果情绪不好会尝试去咨询
C 有点不好意思，不会主动参与
D 十分抗拒，完全不想接触心理相关辅导
第六部分 开放题
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1. 当你感到孤单、难过时，你最希望得到什么？
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2. 对于父母长期在外务工这件事，你心里最大的感受是什么？
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3. 你希望学校、老师可以为同学提供哪些相关帮助？
问卷填写完成啦！非常感谢你认真填写！如果你最近有不开心的事情，可以告诉老师、家人，或者学校的社工哥哥/姐姐，他们都会帮助你。
祝你学习进步，天天开心！
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