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1.您的性别
A.男
B.女
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2.您的年龄是
A.60岁以下
B.60~69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
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3.您的文化程度是
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.本科/大专
E.硕士及以上
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4.您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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5.您的居住方式
A.与子女同住
B.夫妻二人同住
C.独居
D.与其他亲友同住
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6.您是否饲养宠物
A.是
B.否
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7.您目前是否承担孙辈/外孙辈的日常照料工作?
A.是,主要由我照料
B.是,协助子女照料
C.否,暂不参与照料
D.暂无孙辈/外孙辈
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8.您的健康状况
A.正常独立活动
B.需要他人协助活动
C.不便活动,不方便出门
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9.您是否常去健康监测服务角(血压血糖检测、健康知识讲解等)
A.是
B.否
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10.您是否常去公共信息发布区(报栏、公告栏)
A.是
B.否
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11.您是否常去棋牌区(围棋、象棋、麻将、二七十)
A.是
B.否
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12.您是否常去健身器械(漫步机、扭腰器)
A.是
B.否
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13.您是否常去邻里交流(凉亭、长椅、板凳)
A.是
B.否
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14.您是否常去绿化带(遛狗)
A.是
B.否
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15.您是否常去儿童游乐区(滑梯、沙地等)
A.是
B.否
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16.您是否常去运动区(乒乓球、羽毛球)
A.是
B.否
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17.您是否常去跳广场舞
A.是
B.否
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18.您是否常休息独坐
A.是
B.否
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19.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“认识新朋友(社交需求)”
A.是
B.否
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20.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“环境舒适让人放松(舒适性需求)”
A.是
B.否
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21.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“能获得陪伴让人不孤单(陪伴需求)”
A.是
B.否
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22.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“空间设施贴心有安全感(安全需求)”
A.是
B.否
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23.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“强身健体(生理需求)”
A.是
B.否
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24.您选择上述活动/空间的主要原因是否包含“自己安静独处”
A.是
B.否
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