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2026年陕西煤炭运销集团中能红石峡煤炭集运有限公司职业史调查
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1.
姓名
*
2.
性别
女
男
*
3.
身份证号码
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
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5.
手机号码
*
6.
既往病史
有
无
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7.
既往病史名称
*
8.
既往病史确诊时间
××××年××月xx日
*
9.
吸烟频率
现在吸，但不是每天
现在每天吸
从不吸
过去吸，现在不吸
*
10.
吸烟每天/支
*
11.
吸烟几年
*
12.
饮酒频率
偶饮酒
经常饮
不饮酒
*
13.
饮酒ml/天
*
14.
饮酒几年
*
15.
现有子女
*
16.
在当前单位工作之前是否有工作经历
是
否
*
17.
职业史 -单位名称（上一个单位）
*
18.
职业史 -开始日期
*
19.
职业史 -终止日期
20.
工种
*
21.
防护措施
戴口罩
穿防辐射服
带手套
戴口罩、戴耳塞
戴耳塞
不接触危害因素
*
22.
职业史 -单位名称（当前单位）
*
23.
职业史 -开始日期
*
24.
职业史 -终止日期
25.
工种
26.
接触危害（不清楚写“无”）
*
27.
防护措施
戴口罩
穿防辐射服
带手套
戴口罩、戴耳塞
戴耳塞
不接触危害因素
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2026年陕西煤炭运销集团中能红石峡煤炭集运有限公司职业史调查
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