高二年级学生家庭情况调查

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1.
孩子所在班级
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
高二7班
高二8班
高二9班
高二10班
高二11班
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2.
孩子姓名
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3.
性别【请选择1项】
男
女
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4.
特殊家庭【最少选择1项】
贫困家庭
离异重组家庭
离异单亲家庭
父母一方离世的单亲家庭
亲子矛盾突出
孤儿
无 / 不属于以上情况
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5.
监护人1：与本人关系
父亲/母亲/爷爷/奶奶
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6.
监护人1：联系电话
7.
监护人2：与本人关系
父亲/母亲/爷爷/奶奶
8.
监护人2：联系电话
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9.
是否为留守学生
留守学生指父母双方或一方跨县域外出务工连续 6 个月以上，学生留在户籍地生活学习。
是
否
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10.
孩子既往病史
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11.
是否为残疾人子女？
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12.
是否是低保家庭？【多选题】
是
否
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