学生及家庭信息收集表

各位家长，本次收集的所有信息仅用于班主任日常班级管理、家校对接及学生在校特殊情况应急处理，班主任将严格保密，绝不外泄，请大家放心填写！
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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
3.
出生日期：
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4.
身高
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5.
家庭详细住址（精确到小区/村组/门牌号）
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6.
学生特长（如书法、舞蹈、体育等）
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7.
有无慢性疾病/既往病史（无/有请具体注明）
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8.
有无食物/药物/花粉等过敏史（无/有请具体注明）
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9.
有无运动/体能相关禁忌（无/有请具体注明）
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10.
学生是否有担任过班委或者课代表
是
否
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11.
学生是否有意向担任班委或课代表（如有请求填写相关说明）
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12.
家长是否有意向成为家委会成员
是
否
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13.
父亲姓名及电话号码
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14.
父亲工作单位/职业
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15.
母亲姓名及电话号码
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16.
母亲工作单位/职业
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17.
其他紧急联系人姓名+手机号码
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18.
 孩子是否随祖辈共同生活（是/否）
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19.
希望老师重点关注孩子的方面（学习/习惯/心理/身体/其他）
20.
学生性格特点（描述你眼中孩子的闪光点或带改进地方）
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21.
是否上学必须带手机或电子产品
是
否
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