2025秋第二实验小学鹏祥分校
心理健康问卷（1-3年级）

亲爱的家长：
      您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展非常重要，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。
      请您仔细阅读量表中的每一道题目，根据您对孩子的日常观察和了解，根据实际情况，按照“经常、偶尔、没有”，选择相应选项。
      感谢您的认真填写！
*
学生姓名（注意，是填写孩子的姓名）
*
性别
*
班级
*
号数（如：1号）
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1.不能正确认识字母或拼读音节
经常
偶尔
没有
*
2.不能正确辨认汉字
经常
偶尔
没有
*
3.不懂得数的大小和序列关系
经常
偶尔
没有
*
4.计算困难
经常
偶尔
没有
*
5.绘画时定位不准，涂色不合规范
经常
偶尔
没有
*
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
经常
偶尔
没有
*
7.一提起学习即心烦意乱
经常
偶尔
没有
*
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
经常
偶尔
没有
*
9.不能按时交作业或作业质量差
经常
偶尔
没有
*
10.考试不及格
经常
偶尔
没有
*
11.遇到一点小事也担忧
经常
偶尔
没有
*
12.心神不定，坐立不安
经常
偶尔
没有
*
13.食欲不振，心慌气促
经常
偶尔
没有
*
14.头痛.失眠.汗多.尿频
经常
偶尔
没有
*
15.害怕上学，多方逃避
经常
偶尔
没有
*
16.不敢独自出家门
经常
偶尔
没有
*
17.一人独处时恐慌害怕
经常
偶尔
没有
*
18.无缘无故地闷闷不乐
经常
偶尔
没有
*
19.精力下降，活动减少
经常
偶尔
没有
*
20.受到重大刺激不激动.不流泪
经常
偶尔
没有
*
21.心胸狭窄，猜疑
经常
偶尔
没有
*
22.依赖他人
经常
偶尔
没有
*
23.嫉妒他人
经常
偶尔
没有
*
24.胆怯，害羞
经常
偶尔
没有
*
25.自卑，自责
经常
偶尔
没有
*
26.遇事犹豫不决
经常
偶尔
没有
*
27.固执，任性
经常
偶尔
没有
*
28.容易发火
经常
偶尔
没有
*
29.孤僻，不合群
经常
偶尔
没有
*
30.与人对立
经常
偶尔
没有
*
31.交新朋友困难
经常
偶尔
没有
*
32.在集体场合适应困难
经常
偶尔
没有
*
33.自我中心，不遵守集体规则
经常
偶尔
没有
*
34.不能融洽地与同学相处
经常
偶尔
没有
*
35.与教师或家长发生冲突
经常
偶尔
没有
*
36.被别人误解后耿耿于怀
经常
偶尔
没有
*
37.不能和常人一样地与异性交往
经常
偶尔
没有
*
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑
经常
偶尔
没有
*
39.容易闯祸
经常
偶尔
没有
*
40.面对新环境(迁居.转学等)适应困难
经常
偶尔
没有
*
41.骂人
经常
偶尔
没有
*
42.搞恶作剧
经常
偶尔
没有
*
43.起哄，无理取闹
经常
偶尔
没有
*
44.打架斗殴
经常
偶尔
没有
*
45.故意破坏
经常
偶尔
没有
*
46.考试作弊
经常
偶尔
没有
*
47.说谎
经常
偶尔
没有
*
48.偷盗
经常
偶尔
没有
*
49.逃学
经常
偶尔
没有
*
50.离家出走
经常
偶尔
没有
*
51.习惯性眨眼
经常
偶尔
没有
*
52.习惯性皱眉或皱额
经常
偶尔
没有
*
53.习惯性努嘴或嗅鼻
经常
偶尔
没有
*
54.习惯性点头或摇头
经常
偶尔
没有
*
55.习惯性吞咽或打呃
经常
偶尔
没有
*
56.习惯性咳嗽
经常
偶尔
没有
*
57.习惯性耸肩
经常
偶尔
没有
*
58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品
经常
偶尔
没有
*
59.咬指甲
经常
偶尔
没有
*
60.吸烟或饮酒
经常
偶尔
没有
*
61.反复数课本或其他图书上人物的数目
经常
偶尔
没有
*
62.反复检查作业是否作对了
经常
偶尔
没有
*
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
经常
偶尔
没有
*
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟
经常
偶尔
没有
*
65.注意力不集中，做事有头无尾
经常
偶尔
没有
*
66.上课时小动作多，干扰他人
经常
偶尔
没有
*
67.不合场合，特别好动
经常
偶尔
没有
*
68.做作业时边做边玩
经常
偶尔
没有
*
69.好冲动，行动鲁莽
经常
偶尔
没有
*
70.不知危险，好伤人或自伤
经常
偶尔
没有
*
71.尿床
经常
偶尔
没有
*
72.口吃
经常
偶尔
没有
*
73.好沉默不语，甚至长时间一言不发
经常
偶尔
没有
*
74.入睡困难
经常
偶尔
没有
*
75.睡觉不安稳，好讲梦话
经常
偶尔
没有
*
76.睡觉时好磨牙
经常
偶尔
没有
*
77.睡觉中突然哭喊，惊叫
经常
偶尔
没有
*
78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆
经常
偶尔
没有
*
79.厌食，偏食或拒食
经常
偶尔
没有
*
80.身体无病却反复呕吐
经常
偶尔
没有
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