儿童呼吸道感染与过敏性疾病调查研究

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1.
儿童姓名：
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2.
儿童性别
男
女
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3.
儿童出生日期
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4.
调查日期
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5.

是否曾被医生诊断为以下过敏性疾病？（可多选）

【多选题】
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎或荨麻疹
食物过敏
药物过敏
其他
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6.
是否检测过过敏原？
否
是
第一部分：母亲相关因素
7.
母亲孕前身高： m，孕前体重： kg*
注：孕早期指妊娠13周末以前；孕中期指妊娠第14周~27周末；孕晚期指妊娠第28周及其后。
*
8.
孕期并发症或合并症
是
否
10.
其他孕期并发症或合并症请注明：
无请留空
*
11.
孕期药物使用，请选择对应使用的孕期阶段【多选题】
无孕早孕中孕晚
抗生素
抗生素
解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）
解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）
保胎药
保胎药
12.
其他孕期使用药物请注明：
无请留空
*
13.
孕期营养补充，请选择对应补充的孕期阶段【多选题】
无孕早孕中孕晚
叶酸
叶酸
钙剂
钙剂
铁剂
铁剂
维生素D
维生素D
益生菌
益生菌
Omega-3脂肪酸
Omega-3脂肪酸
其他
其他
*
14.
孕期蔬菜等膳食纤维摄入情况
每日爱好摄入
偶尔摄入
不吃
*
16.
孕期是否有吸烟或二手烟 、宠物接触（猫/狗等）、 家庭装修、杀虫剂/驱蚊剂暴露：
是
否
B. 家族过敏及免疫相关疾病史
*
19.
母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有过敏性疾病？【多选题】
否
母亲（过敏性鼻炎 哮喘 特应性皮炎或荨麻疹食物过敏 药物过敏、其他）
父亲（过敏性鼻炎 哮喘 特应性皮炎或荨麻疹食物过敏 药物过敏、其他）
外祖父母（过敏性鼻炎 哮喘 特应性皮炎或荨麻疹食物过敏 药物过敏、其他）
兄弟姐妹（过敏性鼻炎 哮喘 特应性皮炎或荨麻疹食物过敏 药物过敏、其他）
*
20.
母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有自身免疫性疾病？
注：自身免疫性疾病此处包括：系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；干燥综合征；自身免疫性甲状腺疾病（甲亢或甲减）；多发性硬化症；1型糖尿病；强直性脊柱炎；系统性硬化症；自身免疫性肝病；抗磷脂综合征【多选题】
否
母亲
父亲
外祖父母
兄弟姐妹
*
21.

母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有肿瘤性疾病？

肿瘤性疾病此处包括：肺癌；乳腺癌；胃癌；肝癌；结直肠癌；食管癌；甲状腺癌；前列腺癌；宫颈癌；淋巴瘤【多选题】
否
母亲
父亲
外祖父母
兄弟姐妹
第二部分：患儿相关因素
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22.
患儿出生后6个月内喂养方式
纯母乳喂养
混合喂养
人工喂养
*
23.
辅食开始添加时间
≤ 4月龄
4~6月龄
≥ 6月龄
*
24.
患儿营养补充情况，请选择符合的选项
未补充每周5粒以上每周3-4粒每周2粒以下
维生素AD
维生素AD
维生素D
维生素D
益生菌
益生菌
DHA
DHA
钙剂
钙剂
其他
其他
25.
维生素AD开始补充时间：；维生素D开始补充时间：；益生菌开始补充时间：；DHA开始补充时间；钙剂开始补充时间
未补充请留空
*
27.
膳食习惯与模式【多选题】
果蔬 1.每天；2.偶尔；3.不吃
谷类 1.全谷；2.精致谷物
肉类偏好 1.鱼类、禽类等白肉；2.猪肉、牛羊肉等红肉；3.差不多
奶类 1.每天300ml以上；2.偶尔；3.不吃
豆或坚果类摄入1.每天；2.偶尔；3.不吃
甜食含糖饮料1.喜好；2.偶尔；3.不吃
油炸食品 1.喜好；2.偶尔；3.不吃
*
28.
患儿出生后1月内是否使用过抗生素？
否
是
*
29.
患儿0-1岁内是否使用过抗生素？
否
是
生活环境与行为因素
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30.
患儿当前居住地类型
城市
乡镇
农村
*
31.
家庭居住楼层
5楼及以下
6~15楼
16楼及以上
*
32.
家中是否饲养宠物？
否
是
*
33.
儿童是否经常接触二手烟？
否
是
*
34.
儿童出生后1年内，家中是否有过装修？
否
是
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