老年人心理健康状况调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄是
40-50
51-60
61-70
71-80
80-90
3.
您的民族是
*
4.
您的健康状态是
健康
良好
一般
较差
极差
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5.
您的受教育水平是
小学及以下
初中
高中
大学
研究生
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6.
子女状况:
有一个子女
有两个
有三个
有四个及以上
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7.
配偶状况:
现有配偶
配偶离世
未有配偶
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8.
居住方式:
夫妇同住
与子女同住
独居
其他
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9.
头痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
10.
头脑中有不必要的想法或字句缠绕
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
11.
对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
12.
对旁人求全责备
无
轻度
中度
相当重
很严重
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13.
你目前的养老形式是:
居家养老
老年公寓
敬老院
社区养老(除在家中，得到家人的照顾外，有社区的服务机构，为您提供专业服务）
独居
其他
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14.
您心里最喜欢哪种居住方式？
独居或与配偶同住
独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住
与子女，配偶一起居住。
敬老院，老年公寓或其他
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15.
您的主要担忧是
没什么担忧
经济压力
生活无人照料
和子女的关系
孤独寂寞
其他
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16.
渴望参加某个团体或组织
非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合
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17.
希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权和决定权
非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合
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18.
您遇到烦恼的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只想关系密切的一到两个人倾诉
如果朋友主动询问，你会说出来
主动倾诉自己的烦恼，已获得支持
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19.
我的生活在大多数方面都接近于我的理想
强烈反对
反对
有点反对
既不反对也不赞成
有点赞成
赞成
极力赞成
*
20.
我对我的生活很满意
强烈反对
反对
有点反对
既不反对也不赞成
有点赞成
赞成
极力赞成
*
21.
离退休后，我的生活圈子小了，感到很苦闷
不符合
比较不符合
较符合
符合
*
22.
子女或朋友能经常来看我，和我聊天
不符合
较不符合
较符合
符合
*
23.
您有没有觉得自己在判断力上有问题？(如，买了不该买的东西)
没有
有
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24.
您日常生活中使用遥控器，开电视，开空调，用微波炉会有困难吗？会不会有时突然不会用了。
没有
有
*
25.
您有没有经常忘记正确的年份或月份？是指想记住但是总是记不住今天是哪年哪月。
没有
有
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