飞来爱60天细胞焕活健康档案表（全）

亲爱的学长:您好!为了能更有效和有针对性的指导，请您认真填写以下问卷。

本问卷包括个人信息，生活习惯和身体症状三部分；请您根据自己的实际情况，在每个问题所给出的所有答案中选择适合的答案，或在问卷适当位置按要求填写。

为保证研究的科学性，希望您如实，全面填写，不要漏题，亲自填写不要请人代笔(否则会导致研究结果失真，特殊情况年龄大的，可以请亲人边问边操作)。
如果您有其他意见与建议，欢迎在留言处附上。
再次感谢您的配合!祝您身体健康，生活快乐!
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姓名
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性别
男
女
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年龄
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联系方式
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您的行业
了解行业对健康的影响
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你的出生地
了解区域饮食文化对健康的影响
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您的常居住地
了解区域饮食文化对健康的影响
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您的身高（米）
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您的体重
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您的饮食习惯【多选题】
荤多
素多
纯素
均衡
主食
其他
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吸 烟:【多选题】
不抽
半包~1包
1~2包
2包以上
其他
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喝酒:【多选题】
不喝
白酒
红酒
啤酒
喝酒量
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您日常锻炼情况【多选题】
没锻炼
有锻炼
做什么类型的锻炼
一周锻炼几次，每次多少分钟
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您的睡眠情况【多选题】
11点前
11点后
易醒
什么情况下易醒？一点动静就醒？还是声音大点就会醒
入睡难
躺下多久后才能睡着？几点开始睡？真正入睡一般要到多久？
多梦
多梦的情况持续多久了？偶尔还是经常？第二天起来还能记得梦见什么吗？
熟睡
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您上夜尿的情况【多选题】
不上夜尿
1-2次
在什么情况下会有1-2次的夜尿？偶尔还是经常？睡前是否喝了很多水？
2次以上
这种夜尿的情况从哪一年开始的？还有印象吗？经常都要起这么多次吗？
喝咖啡、奶茶、茶等会影响睡眠
白天是否喝了以上饮料？用作提神
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身体不适症状★
自我感觉状态：比如：从头到脚，哪里有酸胀麻痛的亚健康状态；
精力体力，精神状态（如情绪，纠结，内耗等问题）情况等，尽量详细填写，更有利于我们后续调理
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您的体检情况
近一年是否有身体的体检报告，医院检查单等
是
有没有特殊的体检数据异常；或者印象比较深的疾病确诊
否
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是否有胃病【多选题】
没有任何胃部不舒服的情况
胃痛
在什么状况下会胃痛？
胃胀
在什么状态下会胃胀？
反酸
什么情况下会反酸？经常吗？或者以前是否有这样的情况出现？
烧心
烧心的程度是怎么样的？在什么身体情况下会发生？
胃炎
什么时候/哪一年开始胃炎的？现在发生的频率是怎么样的？
胃溃疡
什么时候开始有这种情况的？
其他
其他不舒服的情况
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是否有贫血的情况
没有
轻度
中度
重度
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是否有肾功能弱的问题？
没有这种情况
肾炎
尿毒症
肾衰竭
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是否有肠道疾病？【多选题】
没有这些情况发生
阑尾炎
什么时候发生的？是否有切除阑尾？
肠炎
肠溃疡
腹痛
腹痛的情况是怎么样的？什么情况下会发生？
腹泻
什么情况下会腹泻？比如吃什么食物？受凉？换了地方等？
便 秘
便秘是几天才有一次大便？或者蹲马桶的时间超过15分钟的？
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是否有痔疮的情况【多选题】
没有痔疮的情况
大便带血
脱肛
肛裂
外痔
内痔
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是否有确定心脏病？或者有心脑血管以下症状出现？【多选题】
没有这些情况
胸闷
这种情况发生的频率怎么样？什么情况下会发生？
心慌
什么情况会发生这样的症状？频率怎么样？有固定的时间吗？
气喘
什么情况下会发生这样的症状？频率怎么样
冠心病
心律不齐
心肌梗塞
心脏搭桥/支架
哪一年做的手术？有多久了？
装起搏器
哪一年做的手术？有多久了？
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是否有过敏？【多选题】
没有任何过敏情况
食物过敏
对哪些食物过敏？这个很重要，涉及到后期定制方案时，食谱的制定，如有，请详细填写
药物过敏
对哪些药物过敏，这个对于专家医生团评估你的身体情况很有帮助
酒精过敏
先天性过敏
其他情况
其他特殊情况说明【多选题】
哮 喘
甲 亢
癫痫
经常头痛
经常头晕
免疫力低
体型偏瘦
痛风
是否发生过痛风？哪一年？现在发作的频率是怎么样的？
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近期是否做过手术（最近一年）【多选题】
否
是
手术名字，什么时间做的手术？恢复情况怎么样？
正在使用药物/保健品:
现在正在使用的药物或者保健品有哪些？中药西药跟干细胞营养素都可以一起使用，不影响的，因为我们是全息健康调理。如实填写即可，专家会根据具体的情况结合产品使用的。
月经情况（限女性）【多选题】
例假量
量多？量少？是否有痛经？一般例假天数多少天？
经期
月经周期的情况：28-32天为一个周期，都属于正常的。
以此为标准，您的月经周期是正常？提前？推迟？不规律？还是偶尔正常，偶尔不规律？

颜色
经血的颜色情况：鲜红？黑红？暗红？有血丝血块？
已绝经
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血糖值：
正常
高
空腹血糖一般是多少？
或者餐后两小时血糖情况如何？
低
什么情况下会发生血糖低？从什么时候开始这样的？
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血压值
正常
高
高压一般情况是多少？曾经最高的高压到多少mmHg？哪一年发生的？
低压一般情况是多少？曾经最低的低压到多少mmHg？
低
血压低是从什么时候开始的？有没有遗传的情况？
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最关注的健康问题【多选题】
①
最想改变的健康问题
②
比较关注的身体问题
③
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1、阳虚体质【多选题】
四肢冰凉

具体情况/特殊情况

疲倦怕冷
具体情况/特殊情况
腹泻易拉肚子
具体情况/特殊情况
受凉易腹泻
具体情况/特殊情况
小便频繁
具体情况/特殊情况
唇色苍白
具体情况/特殊情况
性欲降低
具体情况/特殊情况
嗜睡
具体情况/特殊情况
喜热饮食
具体情况/特殊情况
没有以上情况
*
2、阴虚体质【多选题】
头发皮肤干枯
具体情况/特殊情况
口干口苦
具体情况/特殊情况
便秘或大便干燥
具体情况/特殊情况
两颧潮红或偏红
具体情况/特殊情况
眼睛干涩
具体情况/特殊情况
心烦易怒
具体情况/特殊情况
口燥咽干
具体情况/特殊情况
睡眠差、易失眠
具体情况/特殊情况
体型偏瘦
具体情况/特殊情况
喜冷饮
具体情况/特殊情况
手足心热 、虚热感、怕热
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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3、气虚体质【多选题】
体倦乏力
具体情况/特殊情况
气短
具体情况/特殊情况
心慌
具体情况/特殊情况
易出汗
具体情况/特殊情况
免疫力弱
具体情况/特殊情况
易患感冒
具体情况/特殊情况
消瘦或偏胖
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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4、痰湿体质【多选题】
体形肥胖
具体情况/特殊情况
胃肠胀满
具体情况/特殊情况
胸闷
具体情况/特殊情况
痰多
具体情况/特殊情况
易困倦
具体情况/特殊情况
舌苔厚、口黏苔腻
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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5、湿热体质【多选题】
湿疹
具体情况/特殊情况
痤疮或粉刺
具体情况/特殊情况
口干、口苦 、口渴
具体情况/特殊情况
大便燥结或黏滞
具体情况/特殊情况
小便赤短、色深
具体情况/特殊情况
女性带下分泌物增多
具体情况/特殊情况
男性阴囊潮湿
具体情况/特殊情况
食欲降低
具体情况/特殊情况
苔黄腻、偏红
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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6、血瘀体质【多选题】
面色晦暗
具体情况/特殊情况
黑眼圈
具体情况/特殊情况
口唇颜色偏暗
具体情况/特殊情况
健忘
具体情况/特殊情况
痛经
具体情况/特殊情况
月经量少、颜色偏淡、有血块
具体情况/特殊情况
闭经、经期不规律
具体情况/特殊情况
舌质紫暗
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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7、特禀体质【多选题】
非感冒时也会打喷嚏、鼻塞、流鼻涕
具体情况/特殊情况
哮喘
具体情况/特殊情况
荨麻疹
具体情况/特殊情况
对药物、食物、气味、花粉、季节过敏
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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8、气郁体质【多选题】
神情抑郁、忧虑脆弱
具体情况/特殊情况
胁肋部或乳房胀痛
具体情况/特殊情况
乳腺增生 月经不调
具体情况/特殊情况
失眠
具体情况/特殊情况
偏头痛
具体情况/特殊情况
易患囊肿、肌瘤、甚至恶性肿瘤
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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9、平和体质【多选题】
精力充沛
具体情况/特殊情况
面色红润
具体情况/特殊情况
体态适中
具体情况/特殊情况
睡眠好
具体情况/特殊情况
记忆力好
具体情况/特殊情况
饮食起居规律
具体情况/特殊情况
心态平衡
具体情况/特殊情况
二便正常
具体情况/特殊情况
不易生病
具体情况/特殊情况
耐寒热
具体情况/特殊情况
健壮
具体情况/特殊情况
没有以上情况
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